【正文】 引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。 ⑺評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵適當(dāng)活動。 ⒍做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染： ⑴病室定期通風(fēng)換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護理。 ⑵口腔護理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。 ⒎飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。 ⒏心理護理：鼓勵開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 三、指導(dǎo)要點 ⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。 ⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進康復(fù)。 ⒊告知患者飲食注意事項。 ⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時就診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。一、觀察要點 ⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。 ⒉監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。 二、護理要點 ⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。 ⒉急性發(fā)作期護理 ⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。 ⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。 ⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。 ⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。 ⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。 ⑹藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。 ⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。 ⒊一般護理（間歇期護理） ⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。 ⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。 ⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。 ⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。 ⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。 ⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。 ⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 ⑻預(yù)防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。 三、健康教育 ⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。 ⒉做好心理護理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。 ⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。 ⒋告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。 ⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。十三、上消化道大出血護理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。 ⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。 ⒊定時監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)和尿量、尿比重。 ⒋評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計出血量： ⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。 ⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 ⑶胃內(nèi)出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。 ⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。 ⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。 二、護理措施 ⒈出血期的護理 ⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 ⑵體位：采用頭抬高15～30176。，下肢抬高30～45176。臥位。 ⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。 ⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。 ⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，～,尿量25ml/h。 ⑹遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。 ⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監(jiān)測24h尿量。 ⒉并發(fā)癥期的護理 ⑴肝昏迷的護理： ①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。 ②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。 ③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時間。 ⑵防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調(diào)定時更換體位。 三、健康教育 ⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。 ⒉生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。 ⒊戒煙、禁酒。⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。十四、呼吸衰竭護理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 ⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。 ⒊監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。 ⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。 二、護理措施 ⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。 ⒉保持呼吸道通暢 ⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強氣道管理，必要時機械吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。 ⒋危重患者或使用機械通氣者應(yīng)做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關(guān)事項。 ⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護理要求。 ⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應(yīng)按機械通氣護理要求。 ⒏用藥護理 ⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。 三、健康教育 ⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。 ⒉鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。 ⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。 ⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。 ⒌嚴格控制陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護理常規(guī) 心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。 一、觀察要點 ⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。 ⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。 ⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。⒋觀察血氣分析、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標。二、護理措施 ⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 ⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴重可應(yīng)用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。 ⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘2030滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 ⒋用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應(yīng)密切注意血壓變化。⒌遵醫(yī)囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 ⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。 ⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。 ⒏皮膚護理：伴有水腫時應(yīng)加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。 ⒐心理護理：做好心理護理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。 三、健康教育 ⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。 ⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。 ⒊告知患者按時服藥，定期復(fù)診。 ⒋指導(dǎo)患者學(xué)會自行記錄出入量及水腫的變化情況。 ⒌指導(dǎo)患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。十六、急性腎衰竭護理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈觀察患者尿量情況。 ⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。 ⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。 ⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 二、護理措施 ⒈絕對臥床休息。 ⒉監(jiān)測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。 ⒊少尿時，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。 ⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。 ⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。 ⒍注意皮膚及口腔護理。 ⒎有高鉀血癥時應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。 三、健康教育 ⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動，避免過度勞累。 ⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。 ⒌告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥、飲食及體液限制。第四部分 分級護理常規(guī) 一 特級護理病人護理常規(guī) 1. 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3. 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5. 保持患者的舒適和功能體位。6. 實施床旁交接班。二、一級護理病人護理常規(guī)1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理護理病人護理常規(guī)1. 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理護理病人護理常規(guī)1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。67