【文章內容簡介】 以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。 ⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。 ⒑基礎護理 ⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。 ⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。 ⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。 ⒉評估意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現變化立即報告醫(yī)生。 ⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。 二、護理要點 ⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。 ⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。 ⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。 ⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。 ⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。 ⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。 ⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。 ⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。 ⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。 ⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。 ⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。 三、健康教育 ⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。 ⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。 ⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。 ⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30 ml／h；同時注意尿比重的變化， ⒍注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。 ⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。 二、護理要點 ⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。 ⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。 ⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。 ⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。 對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規(guī)護理。⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。⒐病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。⒑做好患者及家屬的心理疏導。、⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。 三、指導要點 ⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。 ⒉指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現的疾病進行預防。 ⒊指導患者按時服藥，定期隨診。四、腦疝護理常規(guī) 腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。 一、觀察要點 ⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發(fā)現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。 ⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。 ⒊瞳孔的監(jiān)測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。 ⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。 二、護理要點 ⒈急救護理 ⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。 ⑵協助做好手術準備：根據醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。 ⑶消除引起顱內壓增高的附加因素： ①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； ②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內血液的灌注； ③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶 救措施的落實； ④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。 ⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。 ⒉術后護理 ⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。 ⑵體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30176。，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。 ⑶準確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。 ⑷呼吸道管理： ①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異 ②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸； ③鼻飼者注射前抬高床頭15176。，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。 ⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染； ⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。 ⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。 ⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。 ⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。 ⑺高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。 ⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。 ⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。 三、指導要點 ⒈限制探視人員，保持病房安靜。 ⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。 ⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。 ⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。 ⒌進行飲食指導。 ⒍指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。 ⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。五、氣管切開患者護理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。 ⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。 ⒊觀察缺氧癥狀有無改善。 ⒋嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。 二、護理要點 ⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。 ⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 ⒊正確吸痰，防止感染： ⑴首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。 ⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。 ⑶吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。 ⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。 ⒋手術創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。 ⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。 ⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。 ⒎保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。 ⒏維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。 ⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。 ⒑拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管1～2天內應嚴密觀察。 三、指導要點 ⒈吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 ⒉佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬： ⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。 ⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。六、氣管插管患者護理常規(guī) 一、觀察要點 ⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。 ⒉注意觀察導管插入的深度。 ⒊觀察氣管分泌物的性質、顏色。 ⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理。二、護理要點⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 ⒊