【正文】 阻滯。2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，％腎上腺素3～4滴，即為１％％地卡因混合液，（%）先給試驗(yàn)量4～5ml，以后按需追加，維持時(shí)間為1～，％布吡卡因，給藥方法同上，～2h。導(dǎo)管插入困難者，先在導(dǎo)管內(nèi)注入少量生理鹽水，如再不能插入，應(yīng)將導(dǎo)管和針一起退出，不能單獨(dú)退管，以免導(dǎo)管切斷！ 7. 注藥方法：先開放靜脈，在血壓、心電監(jiān)測下給予試驗(yàn)劑量5ml（小兒、老年及全身情況較差者減量），密切觀察病人，排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能，5～10min后測試平面，如出現(xiàn)明顯的呈節(jié)段性感覺減退或消失區(qū)域，可證實(shí)導(dǎo)管位于硬膜外腔，根據(jù)試驗(yàn)量后出現(xiàn)平面、病人情況及手術(shù)需要給予追加劑量，直至達(dá)到手術(shù)要求。 （2）側(cè)入法：，穿刺針傾斜15度，向中線方向刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、骶棘肌達(dá)黃韌帶，其余操作見直入法。 5. 穿刺前檢查硬膜外導(dǎo)管是否完整、通暢，刻度是否準(zhǔn)確，并將導(dǎo)管內(nèi)外用生理鹽水沖洗。 （3）頸7棘突較長，可作為骨性標(biāo)志。 3. 定位： （1）平髂嵴最高點(diǎn)為腰4棘突或腰4~5間隙。 【 禁忌證 】 基本上與脊麻相同。 【 適應(yīng)證 】 主要適用于腹部以下的手術(shù)，也適用于除開胸以外的胸廓、頸、上肢手術(shù)。麻醉范圍呈節(jié)段性，安全性大，肌松良好。 9. 拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后才能送回病房。 7. 拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒。 5. 呼喚病人有反應(yīng)：睜眼、皺眉、張口、舉手等。 4. 必要時(shí)測定VT、VE、SpOPetCO2及血?dú)狻? 2. 呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在。注意氣道內(nèi)壓力變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。吸引管要事先測量好深度，以免損傷支氣管。如關(guān)閉一側(cè)管腔后，兩肺呼吸音無改變說明導(dǎo)管太淺；如關(guān)閉一側(cè)管腔后兩側(cè)均不能聞及呼吸音，說明太深；如關(guān)閉一側(cè)管腔后，對側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管有扭轉(zhuǎn)；均須將雙腔導(dǎo)管放置正確，方能進(jìn)行手術(shù)。 3. 喉鏡暴露聲門后，導(dǎo)管尖端向上沿著會(huì)厭下面滑入聲門，然后將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使小鉤向上，進(jìn)入聲門，再將導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度向上繼續(xù)推進(jìn)到有阻力感，使導(dǎo)管叉位于隆突上，接上雙腔導(dǎo)管接頭，與麻醉機(jī)相連進(jìn)行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。導(dǎo)管的小鉤使導(dǎo)管位置易于固定，但插入難度增加。Carlens管用于左側(cè)支氣管插管，White管用于右側(cè)支氣管插管。 【 雙腔支氣管內(nèi)插管 】 1. 適應(yīng)證： （1）適用于肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、痰量較多時(shí)（24h量15 ml以上）、肺結(jié)核痰陽性及支氣管胸膜瘺病人； （2）應(yīng)用胸腔鏡行胸腔手術(shù)者； （3）相對適用于食道手術(shù)及肺癌根治等手術(shù)。 3. 纖維喉鏡引導(dǎo)插管應(yīng)在自主呼吸存在下進(jìn)行（清醒或淺麻醉下）。常用于頸椎、頜面部、上呼吸道創(chuàng)傷或畸形所致的氣管插管困難病人。一般成人導(dǎo)管用ID7～，深度26～27cm。一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導(dǎo)管徐徐推進(jìn)，越近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即可見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。 2. 較淺全麻下或采用清醒插管，必須保留自主呼吸。 【 盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 】 1. 適用于開口困難、無法置入喉鏡的病人。 4. 導(dǎo)管外壁涂潤滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，通過后鼻孔至咽部。 2. 麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮（清醒插管者，還需表麻鼻粘膜），滴入或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。 4. 作口腔明視插管（方法見前）。 3. 靜脈用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎，不應(yīng)引起反射遲鈍或氣道梗阻，使病人維持自主呼吸。 （4）病員情況差，不能耐受深麻醉者。同時(shí)給氣管導(dǎo)管氣囊充氣，并用膠布沿門齒上線將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定。 5. 導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜接管連接麻醉機(jī)施行人工呼吸。 3. 用右手拇指和食指將口張開，左手持彎型喉鏡，自右口角插入，將舌推向左側(cè)，暴露懸壅垂后即轉(zhuǎn)向正中線，到會(huì)厭后，以鏡片伸至?xí)捝?，將喉鏡上提暴露聲門。 【 明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管 】 1. 病人頭部置標(biāo)準(zhǔn)或修正位。 8. 氣管插管時(shí)，停止呼吸時(shí)間不宜過長，無呼吸者，一般要求在30～60s以內(nèi)完成，最長不可超過60～120s。 6. 誘導(dǎo)前注意病人有無氣管插管困難征象，如下頜骨發(fā)育欠佳、頸短胖、頸椎活動(dòng)度、張口度等，并做相應(yīng)準(zhǔn)備措施。 4. 選擇適當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物和方法。 2. 檢查氣管插管用具是否齊全完好，并選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)。 【 禁忌證 】 呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等（升主動(dòng)脈瘤相對禁忌證）。 6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。 5．預(yù)防和處理誤吸和呼吸道梗阻。 3．需要肌松藥的全麻手術(shù)。 第八節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1．全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術(shù)。 （3）笑氣麻醉時(shí)保持吸入氧濃度大于30％，術(shù)畢要提高吸入氧氣濃度以防止彌散性缺氧。 5．注意事項(xiàng)： （1）注意監(jiān)測BP、HR，避免麻醉過深?！?，）。較常用的方案是：2L/分鐘氧氣，4L/分鐘笑氣5分鐘后新鮮氣流量降至1L/分鐘（，），在1～。 （2） 用緊閉式重復(fù)吸入系統(tǒng)進(jìn)行麻醉時(shí)，新鮮氣流量可減小到病人的吸取量加上少量漏氣量即足。 4．低流量吸入麻醉：新鮮氣流量小于2L/分鐘為低流量吸入麻醉。 3．緊閉式吸入麻醉：應(yīng)用循環(huán)式麻醉機(jī)，一定程度地開放逸氣活瓣，加大氧流量（3～4L/分鐘），呼氣時(shí)，一部分呼出氣體經(jīng)活瓣排出，一部分呼氣經(jīng)二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后，再與新鮮氣體混合被重復(fù)吸入，故不產(chǎn)生二氧化碳蓄積。 2 半開放式吸入麻醉：常用Bain或Jackson Rees回路，半開放裝置中不用二氧化碳吸收器，氧氣和笑氣或揮發(fā)性麻醉氣體經(jīng)吸入全麻裝置或蒸發(fā)器混合氣流輸入回路，大部分二氧化碳依靠高流量氣流而排入大氣中，重復(fù)吸入的二氧化碳小于1%。本法的優(yōu)點(diǎn)是無效腔及呼吸阻力小，故適用于嬰幼兒；可提供一定的麻醉濃度氣體；能進(jìn)行輔助和控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉結(jié)束時(shí)加速麻醉氣體排出。缺點(diǎn)是吹入流量大，易使氣道干燥，污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不易輔助呼吸，目前幾乎不用。 （2）沖氣法：是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體吹送入口腔、咽部或氣管內(nèi)的麻醉方法。用帶邊槽的金屬絲網(wǎng)面罩，覆以4～8層紗布，持續(xù)向面罩滴****，為防缺氧，在面罩下輸入氧氣。%～%地氟醚加60%笑氣、氧氣。用12%～15%地氟醚可引起下頜松馳，完成氣管插管。 （3）禁忌證：無專用揮發(fā)器時(shí)禁用。 5）肝腎功能：對肝腎無顯著影響。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：等效劑量的地氟醚和異氟醚引起腦電圖（EEG）的改變相似，笑氣可減輕地氟醚對EEG的抑制程度，地氟醚可抑制皮質(zhì)電活動(dòng)和腦氧代謝率，高濃度吸入時(shí)可引起腦血管擴(kuò)張，并減弱腦血管的自身調(diào)節(jié)功能。一定MAC下并用笑氣能減輕地氟醚的循環(huán)抑制及心率加快作用。七氟醚與鈉石灰作用后產(chǎn)生有毒分解產(chǎn)物，故不宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉，必要時(shí)可用鋇石灰。 （4）使用方法：可用靜脈誘導(dǎo)插管或用七氟醚－氧、七氟醚－氧－笑氣面罩誘導(dǎo)插管后用高流量10～20分鐘后改用低流量吸入麻醉維持。 (2) 適應(yīng)證：凡需全身麻醉病人皆可應(yīng)用。 4）肌松作用：增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用并延長作用時(shí)間，尤其對維庫溴銨作用最強(qiáng)。 2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激，隨麻醉加深致呼吸抑制加重。七氟醚可使外周血管阻力降低。有可能發(fā)生竊血現(xiàn)象。 5．七氟醚（Sevoflurane） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：七氟醚可降低心肌灌流量和冠狀竇血流，加深麻醉后，冠狀竇血流有所恢復(fù)，心肌耗氧量和乳酸攝取量均呈劑量方式下降；七氟醚對心肌收縮功能有一定程度抑制。 5）N2O的密閉式吸入法，應(yīng)根據(jù)病人的體重查出每分鐘的基礎(chǔ)氧耗量，并根據(jù)麻醉期間所需的每分鐘流量而算出不同的N2O與O2濃度的比例配合使用；采用本法應(yīng)密切觀察病人末梢循環(huán)的顏色及術(shù)野滲血的氧合情況，監(jiān)測吸入N2O與O2濃度，一旦懷疑缺氧應(yīng)立即停止吸入N2O，同時(shí)檢查N2O與O2流量表是否準(zhǔn)確。在麻醉結(jié)束前應(yīng)吸入純氧15min，以防“彌散性缺氧”發(fā)生。 3）若病人一般情況良好，麻醉誘導(dǎo)期可采用N2O與O2為80％與20％的比例吸入，但時(shí)間不應(yīng)超過10～15min。然后把貯氣囊內(nèi)貯氣排盡，以達(dá)盡可能地排除體內(nèi)氮?dú)狻?2）缺點(diǎn)： ① 麻醉作用弱，使用高濃度時(shí)易產(chǎn)生缺氧； ② 體內(nèi)有大的閉合腔時(shí)，引起其容積增大； ③ 長時(shí)間高濃度吸入N2O，對紅細(xì)胞生成系統(tǒng)有一定損害。 (3)禁忌證： 1）急慢性缺氧、腸梗阻、空氣栓塞與氣胸的病人； 2）麻醉裝置的N2O、O2流量計(jì)不準(zhǔn)確時(shí)禁用； 3）危重病人若與嗎啡合用，易發(fā)生循環(huán)抑制； 4）貧血患者使用時(shí)間不宜過久。 4. 氧化亞氮（Nitrous oxide,N2O） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：對心肌無直接抑制作用，對心率、心排血量、血壓、靜脈壓、周圍血管阻力和全身血量均無影響； 2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激，也不引起呼吸抑制，但可增強(qiáng)硫噴妥鈉誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致的呼吸抑制； 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉作用弱，吸入30%～50%有鎮(zhèn)痛作用，80％以上才有麻醉作用； 4）肌松作用：無肌松作用； 5）肝腎功能：對肝腎無明顯副作用。 (4) 使用方法： 1）麻醉誘導(dǎo)：單純異氟醚誘導(dǎo)時(shí)，％的異氟醚5～10分鐘；合用70％％異氟醚5～10分鐘。 (3) 禁忌證： 1）因增加子宮出血，不適于產(chǎn)科手術(shù)。 5）肝腎功能：對肝、腎無損害。不產(chǎn)生象安氟醚樣的癲癇樣腦電波，對顱內(nèi)壓影響較輕。 2）呼吸系統(tǒng)：異氟醚抑制呼吸與劑量相關(guān)，能嚴(yán)重抑制通氣量和對PaCO2升高的通氣反應(yīng)。 (5) 注意事項(xiàng)： 1）因安氟醚呼吸抑制強(qiáng)，故麻醉時(shí)應(yīng)注意作好必要的輔助呼吸； 2）安氟醚有強(qiáng)化非去極化肌松藥的作用，故兩者并用時(shí)，肌松藥應(yīng)減量； 3）血壓和呼吸的變化可作為麻醉深度的指標(biāo)，如無低血容量等其它因素，低血壓即應(yīng)視為麻醉過深的表現(xiàn)； 4）麻醉誘導(dǎo)期，%～%，一般7～10分鐘即可；應(yīng)監(jiān)測麻藥濃度和臨床指征； 5）%～3%； 6）應(yīng)使用專用揮發(fā)器以控制麻藥濃度和劑量； 7）與心得安同用時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變大于****麻醉； 8）麻醉過程中避免快速充氣，以免麻醉藥濃度過高致麻醉過深； 9）進(jìn)口麻醉機(jī)，揮發(fā)器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。 (3) 禁忌證： 1）嚴(yán)重心、肝、腎疾??； 2）癲癇病人； 3）顱內(nèi)壓過高病人。 5）肝腎功能：對肝臟無顯著損害，對腎功能有潛在危害。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對中樞神經(jīng)下行性抑制隨吸入麻藥劑量的增加而加深，深麻醉時(shí)，可出現(xiàn)癲癇樣腦電波，2％病人可出現(xiàn)抽搐；長時(shí)間麻醉時(shí)，因使腦脊液生成速度增加而使顱內(nèi)壓增高。 2）用****蒸發(fā)器半緊閉法施行高流量或低流量麻醉，也可作全緊閉法2. 安氟醚（Enflurane,Ethrane） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制程度隨劑量增加而加重；麻醉維持期，若麻醉不深，血壓較平穩(wěn)，心率、心律亦保持平穩(wěn)?？捎肂ain回路或Ｆ回路來完成。 2）缺點(diǎn)： ① 對呼吸、循環(huán)抑制強(qiáng)； ② 使心肌對腎上腺素的敏感性增高； ③ 安全范圍小； ④ 鎮(zhèn)痛作用弱； ⑤ 肌松作用不充分； ⑥ 對橡膠、金屬有腐蝕作用。 (3) 禁忌證： 1）心功能不全、休克及中毒性心肌損害病人； 2）急慢性肝臟疾??； 3）剖腹產(chǎn)； 4）與腎上腺素同時(shí)使用。 5）肝腎功能：****的代謝產(chǎn)物對肝臟有損害，對腎臟影響輕微。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓升高。麻醉稍深，血壓便下降和心動(dòng)過緩。CKPa血/氣MAC氟 烷241mmHg—— 安氟醚175mmHg—— 異氟醚240mmHg—— 笑 氣448839000mmHg_____105 七氟醚200157mmHg—— 地氟醚168670mmHg—— 1. ****（Fluothane,Halothane） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：血壓隨麻醉加深而下降，其程度與吸入****濃度相關(guān)?！?麻醉體征 】 靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉的分期 麻醉分期體征淺麻醉期中麻醉期(外科麻醉期）深麻醉期 呼吸淺快平穩(wěn)抑制血壓 升高穩(wěn)定血壓下降、脈壓縮小脈搏快速心率正常脈強(qiáng)有力細(xì)弱先快后慢末稍循環(huán)疼痛時(shí)皮膚蒼白，濕涼良好皮膚紅潤遲滯紫紺 眼瞼張力增加稍減弱松馳中毒時(shí)抽搐 眼壓 正常稍降低明顯 降低 眼球位置 不固定固定固定瞳孔大小 正常痛時(shí)散大不大散大肌張力手指屈曲有張力手指稍屈曲但無力肌松馳，手平伸，中毒時(shí)肌張力亢進(jìn)肢體活動(dòng) 明顯手指微動(dòng)對刺激無反應(yīng) 第七節(jié) 吸入全身麻醉 【 吸入麻醉藥 】 常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì) 分子量沸點(diǎn)