【正文】 其他刺激因素。7．自覺(jué)癥狀 可有刷牙或咬硬物時(shí)出血，或在咬過(guò)的食物上有血漬。5．探診出血 這是診斷牙齦有無(wú)炎癥的重要客觀指標(biāo)。3．牙齦質(zhì)地 牙齦松軟脆弱 缺乏彈性，有些病例可伴有增生。有些患者，齦緣可呈鮮紅色，且有肉芽裝增生。七、牙周手術(shù)治療必要時(shí)進(jìn)行，根據(jù)不同情況采用不同的手術(shù)方法。四、確定治療計(jì)劃五、口腔衛(wèi)生宣教六、牙周基礎(chǔ)治療包括齦上潔治，齦下刮治，調(diào)合，松動(dòng)牙固定，藥物治療等。4口腔其他軟組織檢查。（3） 牙齒鄰接關(guān)系。3其他牙齒檢查（1） 齲病及充填體。（8） 齦膜關(guān)系，如附著齦有無(wú)過(guò)窄，系帶附著位置是否正常等。（5） 牙齦退縮，附著喪失。（3） 探診后出血。（1） 牙齦。二、口腔檢查1．口腔衛(wèi)生，菌斑和牙石。4． 全身病史，著重詢(xún)問(wèn)可能影響牙周疾病診斷，治療及療效的易感狀況。2． 現(xiàn)病史。三，截根術(shù)【適應(yīng)癥】 或正常，牙無(wú)明顯松動(dòng)【操作步驟】，調(diào)合。，另一側(cè)的冠根正常。，可提前拆線，探查有無(wú)壞死及異物，可以輕度搔刮，沖洗，添入碘仿紗條，重者可以開(kāi)放引流。，以防感染。，要清除全部充填物的碎屑。，防止過(guò)度牽拉及壓迫。 用生理鹽水沖洗，要確保骨腔內(nèi)病變組織去除干凈，不留任何充填物的碎屑，并要使新鮮血液充滿(mǎn)骨腔。 在根尖斷端根管口處備洞，并行充填。 用挖匙去除根尖的病變組織。 一般多為凸向冠方的弧形切口，切口的長(zhǎng)度依病變的范圍而定，兩端要達(dá)到正常的骨組織，切口距齦緣要大于2mm。，一般為局麻。，以免感染擴(kuò)散。，有長(zhǎng)期疼痛者。3．根管不通（包括器械折斷于根管內(nèi)），并伴有根尖周病變，或折斷的器械超出根尖孔者。根管外科手術(shù)一，根尖手術(shù)【適應(yīng)癥】，經(jīng)過(guò)良好的根管治療后，根尖周病變不愈合的患牙?！咀⒁馐马?xiàng)】，六個(gè)月，一年及兩年后復(fù)查，以觀察牙髓的存活及根尖形成的情況。 氫氧化鈣制劑 治療后每3~6個(gè)月復(fù)查一次，至根尖形成或根端閉合。 盡量去除壞死組織，反復(fù)以3％過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水沖洗根管，清除殘留感染組織。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)【適應(yīng)癥】牙根尚未完全發(fā)育形成的年輕恒牙的牙髓病和根尖周病。（七）欠充填原則上說(shuō)，對(duì)于可重新處理的欠充填根管都應(yīng)該重新預(yù)備及充填。，短期給予抗炎，止疼和預(yù)防感染處理。，則需收入院觀察，不斷拍攝x線片，確定器械位置，直至隨糞便排出為止。同時(shí)調(diào)整患者體位，迅速取出滑落器械。【預(yù)防措施】1. 注意力集中，仔細(xì)操作2. 盡量使患者配合操作3. 可采取使用橡皮障，給器械加鏈等措施防止器械滑入口內(nèi)。2. 預(yù)備過(guò)程和預(yù)備后，每次根管沖洗液沖洗后，都應(yīng)用生理鹽水沖洗。（三） 疼痛和腫脹【原因】主要是因?yàn)轭A(yù)備時(shí)器械超出根尖孔或根管沖洗液對(duì)根尖周組織刺激造成。2. 對(duì)于根管內(nèi)的穿孔，可先正常牙膠充填，然后取出冠部根管內(nèi)牙膠，用玻璃離子或水門(mén)汀封閉。2. 預(yù)備前正確評(píng)估根管數(shù)量，位置和走向。（二） 根管中部及上端和髓室底的穿孔【原因】主要是在尋找根管口和預(yù)備根管通路時(shí)粗心大意和不耐心，當(dāng)然也有齲壞侵蝕髓室底的情況，后者往往需要拔除患牙。如果是前牙，根尖有陰影，且穿孔距離根尖小于3mm，可行根尖切除術(shù)。2. 發(fā)生根尖穿孔后，如能找到原根管，繼續(xù)根管預(yù)備，并采用熱牙膠垂直加壓充填?！狙a(bǔ)救措施】1. 感覺(jué)發(fā)生臺(tái)階以后，立即停止操作，換小號(hào)器械重新尋找根管走向并平緩臺(tái)階。2. 遇到阻力不能強(qiáng)行通過(guò)，需要分析阻力的來(lái)源而分別采取措施，如確為根管鈣化亦需采用捻法逐步進(jìn)入，尤其當(dāng)阻力突然加大時(shí)，切記不能強(qiáng)行進(jìn)入。（一） 形成臺(tái)階，根尖穿孔和根尖孔敞開(kāi)【原因】主要是跳號(hào)操作，強(qiáng)行通過(guò)阻力和根管過(guò)度彎曲。b) 根向去除法 對(duì)于超出根尖并折斷的器械，可行牙槽手術(shù)，暴露根尖，逆向取出?！狙a(bǔ)救措施】a) 充填法 對(duì)于其他器械經(jīng)擴(kuò)銼能進(jìn)入的根管，常規(guī)預(yù)備后，用熱塑牙膠充填，對(duì)于其他器械不能進(jìn)入的根管可采用塑化療法。b) 在預(yù)備過(guò)程中，盡量減少扭力的發(fā)生，尤其不能使器械在卡住的情況下仍然旋轉(zhuǎn)，采取辦法減少根管的彎曲度以降低扭力，遇到阻力不能強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)通過(guò)。四，治療中需要注意的問(wèn)題（一）根管預(yù)備器械折斷【原因】器械折斷有三個(gè)主要方面的原因：器械本身直徑小，發(fā)生過(guò)大扭力和器械的金屬疲勞。 是使用Thermafil充填體直接充入根管，每個(gè)根管只需要一個(gè)充填體。（4）根管冠部的充填：完成根尖部分的充填以后，逐步加入加熱后的牙膠，垂直加壓完成冠部的充填。（3）充填根管根尖部分：將加熱器插入5~6mm，緩慢取出，帶出部分牙膠，制備到達(dá)根尖部分的通路，并加熱根尖部分的牙膠。切除根管口牙膠尖，并將牙膠加熱器插入根管口3~4mm內(nèi)，牙膠尖因加熱而軟化，快速取出，以防帶出牙膠。試好主牙膠尖后，須將尖端剪去2~3mm。優(yōu)點(diǎn)是能緊密封閉根尖孔和側(cè)支根管，缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)，易超充，且不適合過(guò)度彎曲或細(xì)小的根管。（4）用燒熱的挖匙切除根管口牙膠尖，使用根充加壓器加壓充填根管冠部1/3。（2）選擇根充擴(kuò)大器和根充加壓器：根充擴(kuò)大器須能進(jìn)入距根尖3~4mm的位置，根充加壓器須能進(jìn)入根管冠端1/3。具體步驟：（1）試尖：操作同上。（4）根管冠端充填：采用側(cè)方加壓技術(shù)充填較粗的根管冠端1/3。（2）制作根尖部牙膠尖：先沖洗潤(rùn)滑根管，然后將試好的牙膠尖尖部放入氯仿或其他牙膠溶劑中2~4秒，取出插入根管內(nèi)至工作長(zhǎng)度，作好長(zhǎng)度標(biāo)記，取出后固化待用?；蛘吒饪壮ㄩ_(kāi)，采用加壓法容易超填的病例。【根管充填的方法和步驟】 單尖法是指部分只用一根牙膠尖的根充方法。（2）氫氧化鈣。（3）Thermafil類(lèi)充填體?！境Ｓ玫母洳牧稀浚?）牙膠尖。三，根管充填【常用的根管充填器械】1．根管加壓器和根管擴(kuò)大器。，如揮發(fā)性較弱，如樟腦酚，可以封捻，封藥時(shí)間一周左右?！鞠痉椒ā?，一般將藥物導(dǎo)入根管即可，其中常用的碘仿可封藥1~2周時(shí)間。二．根管消毒【常用的根管消毒藥物】。 使用K型銼和H型銼，對(duì)根管中段1/3進(jìn)行預(yù)備。 主銼尖的確定需考慮根管的粗細(xì)和彎曲度，一般可比初銼尖大2~3號(hào)，對(duì)于后牙較細(xì)根管以不超過(guò)25號(hào)為宜，以防造成管壁的過(guò)度切割。{2}x線片法，包括按比例計(jì)算，使用方格板和插診斷絲測(cè)量?！靖茴A(yù)備的方法與步驟】 使用小號(hào)慢速球鉆和大號(hào)GatesGildden去除根管扣的牙本質(zhì)，擴(kuò)大根管通路并減小彎曲根管的彎曲度。 順次使用由大到小的器械，器械每減少一號(hào)，則進(jìn)入根管深入一些，一般為1~2mm。4． 表面著色 重新拋光修復(fù)體， 做好口腔衛(wèi)生宣教根管治療術(shù)【適應(yīng)癥】【治療方法】 順次使用由小到大的器械，器械每增加一號(hào)，工作長(zhǎng)度減少1mm，最后使用主銼尖清除所留下的微小臺(tái)階并光滑管壁。2． 牙齦炎 應(yīng)磨改充填體齦緣，消除懸突。9． 拋光 用橡皮輪或細(xì)絨輪蘸打磨膏拋光。充填體厚度超過(guò)2mm時(shí)應(yīng)分層固化，每層光照40~60秒，最好采用斜面分層填入樹(shù)脂，以減少微滲漏。6． 涂布粘結(jié)劑 先用賽璐珞條隔離鄰牙，用小棉球或小刷子蘸粘結(jié)劑均勻涂布整個(gè)洞壁，柔風(fēng)吹勻，光照20秒，注意勿用含酚類(lèi)物質(zhì)的材料，以免影響樹(shù)脂的聚合。4． 墊底 中等深度的窩洞可用玻璃離子粘固劑單層墊底，近髓窩洞用氫氧化鈣蓋髓劑和玻璃離子粘固劑雙層墊底，牙髓治療后的患牙，應(yīng)用玻璃離子粘固劑墊底。2． 比色 應(yīng)在自然光線下進(jìn)行，牙面應(yīng)保持濕潤(rùn)。5． 大面積齲損的修復(fù)，必要時(shí)可增加固位釘或溝槽固位。3． 后牙超硬樹(shù)脂可用于后牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅵ類(lèi)洞的充填。二、復(fù)合樹(shù)脂黏結(jié)修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1． 前牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ類(lèi)洞的修復(fù)。11． 充填材料 用銀汞合金輸送器分次送入窩洞內(nèi)，填壓時(shí)應(yīng)先將點(diǎn)，線，角及倒凹等處壓緊，雙面洞一般先填充鄰面洞部分，逐層加壓，層層壓緊。9． 后牙鄰合雙面洞應(yīng)安放成形片和楔子。雙層墊底的內(nèi)層不宜過(guò)厚。然后以磷酸鋅黏固粉或聚羧酸鋅黏固粉墊底。后牙選用玻璃離子黏固粉或聚羧酸鋅黏固粉，前牙多用氫氧化鈣黏固粉墊底。7． 窩洞的墊底 墊底后洞形應(yīng)符合窩洞制備的基本條件。（4） 鄰面齲損在去凈腐質(zhì)以后距邊緣嵴小于1mm，則應(yīng)制成復(fù)面洞。（3） 合面窩溝有兩個(gè)以上的齲損時(shí)，如果去凈腐質(zhì)齲損之間距離大于1mm。（1） 外形線要圓鈍，洞緣角要成直角避免形成小斜面。（5） 脆弱的尖嵴應(yīng)適當(dāng)調(diào)磨降低合。狹部的位置應(yīng)在洞底軸髓線角的靠中線側(cè)。（1） Ⅰ類(lèi)洞應(yīng)修整成底平壁直的盒狀洞形，點(diǎn)線角清楚且圓鈍，必要時(shí)形成倒凹。3． 去除齲壞牙本質(zhì)，以顏色，硬度為準(zhǔn)，主要以硬度為準(zhǔn)。如果患牙的鄰面齲損未累及鄰面接觸點(diǎn)，則應(yīng)制成單面洞?！静僮鞑襟E】1． 無(wú)痛技術(shù)的應(yīng)用 如患者情緒緊張，耐受力差，應(yīng)采取局麻術(shù)。5， 上前牙腭面窩溝的齲損。3， 冠修復(fù)前的牙體充填及制作樁核冠的樁核（銀汞核）。牙體牙髓病的常規(guī)治療技術(shù)充填術(shù)一、 銀汞合金充填術(shù)【適應(yīng)證】1， 后牙Ⅰ類(lèi)洞，Ⅱ類(lèi)洞的充填?！局委熢瓌t】1． 前后牙均需作根管治療術(shù)?！捐b別診斷】1． 根旁囊腫 x線片顯示牙根旁牙槽骨有圓形透影區(qū)，牙髓活力測(cè)驗(yàn)正常。3． 根尖部牙齦瘺管或局部無(wú)痛性膨隆。【診斷】1． 患牙有牙髓病史，反復(fù)腫脹疼痛史或牙髓治療史。邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀，則為慢性根尖膿腫。6． 根尖周囊腫，牙齦表明無(wú)異常，囊腫較大時(shí)根尖部頜骨呈半球形隆起，觸診有乒乓球樣感。4． 牙冠變色無(wú)光澤，深齲洞內(nèi)探診無(wú)反應(yīng)，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。2． 患牙根尖部可有反復(fù)腫脹，流膿，或頜骨膨隆。發(fā)生在下頜骨時(shí)可有下唇麻木。頜骨劇痛?！捐b別診斷】1．急性牙周膿腫 長(zhǎng)期的牙周病史有深牙周袋，一般無(wú)牙體硬組織病變，牙髓活力基本正常，膿腫部位接近牙齦緣，患牙自發(fā)痛，叩痛較輕，x線片可見(jiàn)牙槽骨有垂直或水平吸收。2． 根據(jù)根尖部黏膜紅腫程度可區(qū)分膿腫不同階段。③黏膜下膿腫：膿液到達(dá)黏膜下，壓力降低，疼痛明顯減輕，根尖黏膜腫脹已局限，呈半球形隆起，觸診有明顯波動(dòng)感。~Ⅲ176。根尖部牙齦充血，無(wú)明顯腫脹，輕度觸痛。咬合時(shí)劇痛，叩診明顯疼痛++~+++，牙齒松動(dòng)Ⅱ176。因膿腫所在部位不同，臨床分三個(gè)階段：①根尖膿腫：膿液聚集在根尖部，得不到引流，故有持續(xù)性劇烈跳痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。6． 根尖部黏膜充血腫脹，牙齒松動(dòng)，叩痛明顯。4． 患牙可查及深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或有牙冠變色，深牙周袋等。2． 牙齒浮起感明顯，不敢對(duì)咬。3． 急性炎癥緩解后，行根管治療術(shù)?！局委熢瓌t】1． 開(kāi)隨開(kāi)放引流，消除急性炎癥以緩解疼痛?！捐b別診斷】1．創(chuàng)傷性根尖周膜炎 有明顯的外傷史，咬硬物或合創(chuàng)傷病因，牙髓活力正常或?qū)錈岽碳ひ贿^(guò)性疼痛。3． 牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)?！驹\斷】1． 自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明確定位患牙。5． 根尖部牙齦疼痛，叩痛（+）~（++）。3． 患牙可見(jiàn)齲洞，充填體或非齲性牙體硬組織疾患。2． 隨病情發(fā)展，浮起感加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛。3． 進(jìn)行系統(tǒng)的牙周治療（見(jiàn)牙周治療篇）4． 牙周病變嚴(yán)重，治療預(yù)后差的患牙應(yīng)予以拔除?！局委熢瓌t】1． 根據(jù)患牙牙周病變程度及治療預(yù)后，決定是否保存患牙?！驹\斷】1． 有長(zhǎng)期的牙周炎病史和嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。7． 叩診輕度或中度疼痛。5． 無(wú)引起牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾患。3． 也可呈冷熱刺激痛，自發(fā)性鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎癥狀。七、逆行性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1． 患牙有長(zhǎng)期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齒移位，松動(dòng)，牙周溢膿及咬合痛等癥狀。2． 發(fā)育完成的恒牙，牙冠破壞但尚能修復(fù)者可采用根管治療術(shù)后烤瓷冠修復(fù)。3． 干槽癥 患側(cè)近期有拔牙史，檢查拔牙窩血凝塊脫落，拔牙窩空虛，創(chuàng)面暴露有臭味，鄰牙無(wú)明確牙髓疾患指征。慢性牙髓炎對(duì)溫度刺激引起的疼痛反應(yīng)可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，且可出現(xiàn)輕叩痛。5． 叩診不適感。3． 探診可幫助區(qū)分潰瘍型和增生型。【診斷】1． 患牙可定位，有長(zhǎng)期冷熱痛或自發(fā)痛病史。牙周膜息肉——是由于多根牙的齲齒，使得髓室底穿通，牙周膜反應(yīng)性增生，息肉狀肉芽組織穿過(guò)髓室底穿孔處進(jìn)入髓室。2． 患牙有大而深的齲洞，洞內(nèi)有增生的牙髓息肉，在檢查牙髓息肉時(shí)要注意牙齦息肉和牙周息肉相鑒別。5． 溫度刺激反應(yīng)敏感。3． 探診時(shí)可查及穿髓孔。慢性潰瘍性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1． 多無(wú)明顯自發(fā)痛，當(dāng)食物嵌入窩洞內(nèi)部即可出現(xiàn)劇烈疼痛，溫度刺激引起激發(fā)痛。4． 溫度刺激及電活力測(cè)試反應(yīng)遲鈍。2． 患牙可查及深齲洞，冠部充填體或其他牙體硬組織疾患。（二） 慢性牙髓炎根據(jù)病理變化分為三型。2． 年輕恒牙可考慮作活髓切斷術(shù)。3．急性上頜竇炎 患側(cè)后牙可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，上頜前磨牙和磨牙均有叩痛，但無(wú)引起牙髓炎的牙體組織疾患，上頜竇前壁有壓痛，同時(shí)患者可能伴有頭痛，鼻塞等上呼吸道感染癥狀。查患處鄰牙間有食物嵌塞或有食物嵌塞史。2．齦乳頭炎 齦乳頭炎引起的自發(fā)性痛，多為持續(xù)性脹痛，多可定位。3． 放射性痛，不能定位?！驹\斷】1． 陣發(fā)痛，夜間痛。7． 溫度刺激反應(yīng)敏感或引起激發(fā)痛。5． 牙可查及近髓的深齲及其他牙體硬組織損害，牙髓可有充填體或可查及患牙有深牙周袋。3． 溫度刺激引起或加重疼痛。六、不可復(fù)性牙髓炎（一） 急性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1． 自發(fā)痛劇烈，陣發(fā)性加重，炎性牙髓化膿時(shí)可有跳痛。2． 對(duì)合創(chuàng)傷引起的可復(fù)性牙髓炎可進(jìn)行調(diào)合處理。牙髓電力測(cè)試反應(yīng)敏感。對(duì)溫度刺激產(chǎn)生一過(guò)性疼痛。4． 叩診檢查同正常對(duì)照牙。2． 患牙常有近髓的牙體硬組織病損，如深齲，楔狀缺損，咬合創(chuàng)傷或深牙周袋。年輕恒牙2小時(shí)內(nèi)再植者，可暫不作根管