【正文】 。 去骨可用骨鉆或骨鑿。如合面、頰側(cè)及遠(yuǎn)中皆有骨質(zhì)覆蓋，需去骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。翻瓣時(shí)，由遠(yuǎn)中切口的前端開(kāi)始，向下掀起頰側(cè)黏膜骨膜瓣。遠(yuǎn)中切口勿過(guò)分偏向舌側(cè)。 (2）切開(kāi)及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需翻瓣，低位阻生者應(yīng)切開(kāi)覆蓋的 軟組織并翻瓣。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三磨牙牙根的關(guān)系等。必要時(shí)對(duì)全口牙及口腔黏膜等做檢查。 2 口內(nèi)檢査檢查患者有無(wú)張口困難。檢査下頜下及頸部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。 2．伴有全身系統(tǒng)性疾病者其禁忌證見(jiàn)本章“ 一、 普通牙拔除術(shù)”。 下領(lǐng)阻生第三磨牙拔除術(shù) 【適應(yīng)證】 不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應(yīng)拔除。 5．拔牙創(chuàng)口表面置消毒紗布棉卷并囑患者咬緊 20~30min 后棄去。 3．過(guò)高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁應(yīng)予修整。如有牙槽骨壁折斷應(yīng)壓迫復(fù)位。以刮匙探查牙槽窩，如有異物（牙石、殘片等）或肉芽腫等應(yīng)及時(shí)刮除。如牙根有彎曲，應(yīng)沿彎曲的弧線進(jìn)行。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。牙鉗夾緊后，分別應(yīng)用搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)（上前 牙）和牽引（拔除）的方式拔牙。注意核對(duì)牙位，勿傷及鄰牙。對(duì)堅(jiān)固不松動(dòng)的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時(shí)，應(yīng)用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。 3．基本方法和操作步驟（ 1）仔細(xì)分離牙齦。術(shù)者洗手并消毒，有條件者應(yīng)戴手套操作。（ 4）手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾。角。（ 3）患者體位：拔牙時(shí)患者多采用坐位。（ 2）口腔檢查：口腔全面檢查，預(yù)拔除牙的檢查。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。對(duì)復(fù)雜而手術(shù)難度較大以及因其他治療所需的牙拔除，應(yīng)征得患者同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。 15．其他 其他原因不宜拔牙者。必須拔牙者應(yīng)在全麻下進(jìn)行。 13．長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療 此類(lèi)患者的拔牙應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)師合作進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬?。對(duì)位于已經(jīng)過(guò)放療照射 區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應(yīng)持慎重態(tài)度。腐敗壞死性齦炎，急性傳染性口炎，應(yīng)暫緩拔牙。 l0．口腔頜面部感染急性期 急性炎癥期應(yīng)根據(jù)具體情況慎重決定。在懷孕的第 6 個(gè)月期間，進(jìn)行拔牙較為安全。慢性肝炎肝功能有明顯損害 者拔牙應(yīng)慎重，肝功能異常者拔牙術(shù)前 2~3d 應(yīng)給予足量維生素 K 及維生素 C，并給其他保肝藥物，術(shù)后繼續(xù)給予，術(shù)中還應(yīng)加用局部止血藥物。 6．腎臟疾病 各類(lèi)急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙。接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后 1～ 2h 進(jìn)行。 4．糖尿病 使用局麻、術(shù)后能進(jìn)食、血糖控制在 （ 160mg/dl）以下者可拔牙。血友病患者如必須拔牙時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充血漿因子Ⅷ。（ 5）出血性疾病：原發(fā)性血小板減少性紫癜，急性期不可拔牙。（ 4）惡性淋巴瘤：必須拔牙時(shí)應(yīng)與有關(guān)專(zhuān)家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。（ 3）白血?。杭毙园籽榘窝赖慕勺C。（ 2）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：周?chē)准?xì)胞 4 109/L（ 4 000/mm3），粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 1 109/L（ 1 000/mm3），中性粒細(xì)胞 1 109/L（ 1 000/mm3）時(shí)，應(yīng)避免拔牙。血壓高于（ 160/100mmHg）的患者如需拔牙，應(yīng)視情況，建議在監(jiān)護(hù)或與內(nèi)科醫(yī)師合作下進(jìn)行。（ 5）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿 斯綜合征病史者。（ 3）心功能Ⅲ ~Ⅳ級(jí)或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀者。如必須拔牙，需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生全面檢查并密切合作。以下情況應(yīng)視為禁忌。 14．骨折累及的牙 骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留。 12．錯(cuò)位牙 致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。 11．滯留乳牙 影響恒牙萌出者應(yīng)拔除。 10．融合牙及雙生牙 發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應(yīng)予拔除。 8．阻生牙 常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、齲壞 者。 6．牙內(nèi)吸收牙 髓腔壁吸收過(guò)多或穿通者。 4．隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。 2．根尖病 根尖周?chē)∽?，不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者? 3 術(shù)前須攝 X 線片，了解 根尖周病變和牙根吸收情況。 【注意事項(xiàng)】 ，以免將感染物質(zhì)推出根尖孔或損傷根尖周組織。 5 3 天后若無(wú)癥狀，去除原封藥，沖洗、吸干，在防濕的條件下，將根管充填材料導(dǎo)人根管內(nèi)或加壓注人根管內(nèi)，墊底，修復(fù)。 3 應(yīng)用過(guò)氧化氫溶液、次氯酸鈉溶 液、生理鹽水沖洗根管，吸干。 【操作程序及方法】 1 去除齲壞組織、制備洞型、揭去髓室頂。 【禁忌證】 ，如殘冠、殘根?？捎糜诟鞣N類(lèi)型的根尖周炎。 、修整骨 緣，淸洗后縫合齦瓣。 5．?dāng)嗝娴母芴巶涠?，用銀汞合金倒充填。 3．用細(xì)裂鉆截?cái)嗖⑷〕龌几瑧?yīng)完全磨除近分叉處的患根，切忌殘留倒凹及殘樁，修整斷面使呈斜坡?tīng)睢? 【操作程序及方法】 1．術(shù)前患牙應(yīng)做完善的根管充填，調(diào) 牙合 消除 牙合 創(chuàng)傷。 3．患牙有明顯的咬合創(chuàng)傷。 【禁忌證】 1．余留牙根短且支持組織不足，或有根尖周病變未治愈者。 ^ ，松動(dòng)不超過(guò) 0 度，無(wú)明顯的 牙合 創(chuàng)傷。 2．牙周 牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，經(jīng)牙髓治療無(wú)效者。當(dāng)多根牙的某一個(gè)根患有難以治愈的深牙周袋和骨吸收 , 或重度根分叉病變時(shí)，可將該患根 切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延長(zhǎng)該牙的壽命。術(shù)后保持口腔衛(wèi)生對(duì)防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要，應(yīng)在術(shù)前向患者說(shuō)明。否則建議在分娩后手術(shù)。 【注意事項(xiàng)】 ，以免術(shù)中出血不易止住。 ，清洗、止血。 12mm 處呈 450角做外斜切口，切透牙齦和齦乳頭。 。 。 【禁忌證】 ，或治療不徹底，炎癥仍較明顯者。 ，有齦片覆蓋影響清潔者。 【適應(yīng)證】 ，形成假性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消退者。 3．結(jié)扎固定后，宜定時(shí)復(fù)查，進(jìn)行必要的調(diào)整。 【注意事項(xiàng)】 1．結(jié)扎絲的位置要合適，一般在牙的鄰接區(qū)與舌而隆凸之間，不可陷人齦溝 內(nèi)。 ，可在結(jié)扎鋼絲表面涂以薄層復(fù)合樹(shù)脂，遮蓋住唇而鋼絲顏色即可。 【操作程序及方法】 1．用細(xì)不銹鋼絲結(jié)扎患牙，并固定于相對(duì)健康的鄰牙上。 ，一般固定 8 周后可拆除。 ，有繼發(fā)性 牙合 創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙松動(dòng)度繼續(xù)增加，甚至移位者。可分暫時(shí)性?shī)A板和永久性?shī)A板，后者參見(jiàn)第六章 口腔修復(fù) 等有關(guān)內(nèi)容。 5．磨改結(jié)束后，最好用橡皮輪將牙面拋光。 ，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后觀察數(shù)天可復(fù)查效果。 【注意事項(xiàng)】 ，轉(zhuǎn)速不宜過(guò)快，應(yīng)有水冷卻，間斷磨改。 牙合 的磨改應(yīng)兼顧工作側(cè)和非工作側(cè)，盡量磨上后牙頰尖的 牙合 斜面和下后牙舌尖的 牙合 斜面，以免降低工作尖面影響正中 牙合 關(guān)系。 ，盡可能使側(cè)向力轉(zhuǎn)為垂直力，并消除過(guò)大的 牙合 力。 【操作程序及方法】 牙合 檢查的方法，確定早接觸或 牙合 干擾的牙齒和部位。 ，或鄰接區(qū)不緊密甚至松離的垂直型食物嵌塞。 。 【適應(yīng)證】 ，需調(diào)整牙齒形態(tài)者。 ，兩者要配合 使用。 ，根面是否平整，然后沖洗，必要時(shí)局部上藥。 ，齦下刮治可在局麻下進(jìn)行。 （如糖尿病、風(fēng)濕性心臟病）未控制者。 【禁忌證】 。 1 齦下刮治術(shù) 用齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑和病變牙骨質(zhì)，有利于長(zhǎng)期療效和牙周新附著的形成。對(duì)口腔黏膜有糜爛、潰破等病損者禁用噴砂拋光。 ，應(yīng)立即中止?jié)嵵?，尋找原因并?duì)癥處理。體內(nèi)裝有電子器件，如心臟起搏器等的患者，禁用超聲潔牙機(jī)潔治。懷疑有血液系統(tǒng)疾病者宜先查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等。 【注意事項(xiàng)】 ，如心血管疾病、糖尿病等。 （ 7）噴砂拋光主要用于去除大量的色素沉積，不宜作為常規(guī)的潔治后拋光方法，因易造成牙面劃痕。 （ 6）有條件者潔治后應(yīng)用橡皮輪拋光牙面，以延遲菌斑的再附著 。 (4)重視鄰間隙牙石的清除，必要時(shí)配合手用器械。 15。 （ 2）選用合適的功率。 角。 （ 2）要有支點(diǎn)，盡量避免軟硬組織損傷。只去除大塊的牙石，待急性期后再進(jìn) 行徹底的潔治。 其他嚴(yán)重的全身系統(tǒng)病未控制者。 【禁忌證】 凝血機(jī)制障礙者。對(duì)牙石較多者在修復(fù)取印模前先做潔治，以消除牙齦炎癥，利于修復(fù)體的制作。 預(yù)防性治療。后者是利用超聲波手機(jī)傳輸出的髙頻振蕩，將牙石從牙面分離，達(dá)到去除牙石的目的。根據(jù)不同的情況，選用牙簽、牙線、牙間 隙刷等來(lái)清除牙齒鄰面的菌斑。預(yù)防疾病，防止復(fù)發(fā)。 1 菌斑控制 在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達(dá)到消除 病 因、防止疾病復(fù)發(fā)、維持長(zhǎng)期療效的目的。若發(fā)生欠填，則需査明原因，在根管暢通的情況下取出根充物，重 做根管充填；在根管阻塞情況下，可以不處理。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即請(qǐng)耳鼻咽喉科急診處理；若發(fā)生誤吞，應(yīng)住院觀察，問(wèn)明患者胃腸疾病史，做 X 線檢査，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。 嚴(yán)防器械誤吸或誤吞。 ，表現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。 ，避免將感染物推出根尖孔。 。 【注意事項(xiàng)】 ，在條件許可下，盡可能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后拍 X 線片。 6， X 線片檢查根充情況。 （ 5）涂根管封閉劑：用螺旋充填器或 K銼蘸少量根管封閉劑在根管壁上均勻涂布一層。 （ 3）試主牙膠尖 :選擇與主挫相同型號(hào)的牙膠尖，標(biāo)記出工作長(zhǎng)度，若正好插人根管達(dá)根尖狹窄部，抽出時(shí)覺(jué)略有阻力則為合適的主牙膠尖，取出備用；若未達(dá)或超出工作長(zhǎng)度，則換不同型號(hào)的牙膠尖或剪去牙膠尖超過(guò)長(zhǎng)度的根尖部，再次放人根管內(nèi)比試。 (1）確定患牙充填時(shí)機(jī)：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，檢查無(wú)異常、根管中棉捻無(wú)異味、無(wú)滲出液。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸 有藥液的棉球。根據(jù)患牙情況，決定根管消毒的必要和選擇消毒藥物。 在整個(gè)預(yù)備過(guò)程中，應(yīng)使用沖洗液反復(fù)沖洗根管并潤(rùn)滑根管壁。 第 3 步：探查根管尖 1/3。 第 1 步：探查根管中上 2/3。 第 3 步；預(yù)備根管的冠部。 第 1 步 :預(yù)備根管的尖部，形成根尖屏障。根管預(yù)備有多種方法，可根據(jù)不同方法中每一步操作的具體情況選用手工預(yù)備或機(jī)用器械預(yù)備。 2. 確定工作長(zhǎng)度。 。 。 1根管治療術(shù) 【適應(yīng)證】 （不包括可復(fù)性牙髓炎）。取出失活劑，刮除壞死組織，直至牙 齦流出鮮血并有感覺(jué)為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘制劑。復(fù)診時(shí)要求檢查并記錄牙齦情況，記錄確實(shí)取出了失活劑。 【注意事項(xiàng)】 ，應(yīng)能見(jiàn)到穿髓孔；鄰面洞封失活劑時(shí)，必須先止住牙齦出血， 暫封劑中等軟度，封壓時(shí)不使失活劑移位。 (3)中等壓力暫封窩洞。 (1)去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。 【操作程序及方法】 。 4，做診斷性治療時(shí)，必須給患者明確的醫(yī)囑。 【注意事項(xiàng)】 1. 年輕恒牙急性齲壞時(shí) ,無(wú)著色的軟化牙本質(zhì)可分次去凈，以保存活髓 .用溫水沖洗。 。 。 。 2，