【正文】 號。 【 禁忌證 】 ] 呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等（升主動脈瘤相對禁忌證）。 6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。 5．預防和處理誤吸和呼吸道梗阻。 3．需要肌松藥的全麻手術(shù)。 第八節(jié) 氣 管、支氣管內(nèi)插管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1．全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術(shù)。 （ 3）笑氣麻醉時保持吸入氧濃度大于 30％，術(shù)畢要提高吸入氧氣濃度以防止彌散性缺氧。 5．注意事項： （ 1）注意監(jiān)測 BP、 HR，避免麻醉過深。最低流量 法是氣管插管后用 ， ～ 20 分鐘誘導同時去氮后新鮮氣流量降至 （ ， ）。較常用的方案是：2L/分鐘氧氣， 4L/分鐘笑氣 5 分鐘后新鮮氣流量降至 1L/分鐘（ ， 分鐘笑氣），在 1～ 2 小時后改為 ， 。 （ 2） 用緊閉式重復吸入系統(tǒng)進行麻醉時，新鮮氣流量可減小到病人的吸取量加上少量漏氣量即足。 4．低流量吸入麻醉：新鮮氣流量小于 2L/分鐘為低流量吸入麻醉。 3．緊閉式吸入麻醉：應(yīng)用循環(huán)式麻醉機，一定程度地開放逸氣活瓣，加大氧流量（ 3～ 4L/分鐘），呼氣時，一部分呼出氣體經(jīng)活瓣排出，一部分呼氣經(jīng)二氧化碳吸收器吸收二氧化 碳后，再與新鮮氣體混合被重復吸入，故不產(chǎn)生二氧化碳蓄積。 2 半開放式吸入麻醉：常用 Bain 或 Jackson Rees 回路，半開放裝置中不用二氧化碳吸收器，氧氣和笑氣或揮發(fā)性麻醉氣體經(jīng)吸入全麻裝置或蒸發(fā)器混合氣流 13 輸入回路，大部分二氧化碳依靠高流量氣流而排入大氣中，重復吸入的二氧化碳小于 1%。本法的優(yōu)點是無效腔及呼吸阻力小，故適用于嬰幼兒；可提供一定的麻醉濃度氣體；能進行輔助和控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉結(jié)束時加速麻醉氣體排出。缺點是吹入流量大，易使氣道干燥，污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不易輔助呼吸，目前幾乎不用。 （ 2）沖氣法：是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體吹送入口腔、 咽部或氣管內(nèi)的麻醉方法。用帶邊槽的金屬絲網(wǎng)面罩，覆以4～ 8 層紗布，持續(xù)向面罩滴 ****，為防缺氧，在面罩下輸入氧氣。麻醉維持用%～ %地氟醚加 60%笑氣、氧氣。用 12%～ 15%地氟醚可引起下頜松馳，完成氣管插管。 （ 3）禁忌證：無專用揮發(fā)器時禁用。 5）肝腎功能：對肝腎無顯著影響。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：等效劑量的地氟醚和異氟醚引起腦電圖（ EEG）的改變相似，笑氣可減輕地氟醚對 EEG 的抑制程度，地氟醚可抑制皮質(zhì)電活動和腦氧代謝率，高濃度吸入時可引起腦血管擴張，并減弱腦血管的自身調(diào)節(jié)功能。一定 MAC 下并用笑氣能減輕地氟醚的循環(huán)抑制及心率加快作用。七氟醚與鈉石灰作用后產(chǎn)生有毒分解產(chǎn)物，故不宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉，必要時可用鋇石灰。 （ 4）使用方法：可用靜脈誘導插管或用七氟醚－氧、七氟醚－氧－ 笑氣面罩誘導插管后用高流量 10～ 20 分鐘后改用低流量吸入麻醉維持。 (2) 適應(yīng)證：凡需全身麻醉病人皆可應(yīng)用。 4）肌松作用：增強非去極化肌松藥的作用并延長作用時間，尤其對維庫溴銨作用最強。 2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激，隨麻醉加深致呼吸抑制加重。七氟醚可使外周血管阻力降低。七氟醚在 以上濃度時冠狀血管擴張明顯，有可能發(fā)生竊血現(xiàn)象。 5．七氟醚（ Sevoflurane） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：七氟醚可降低心肌灌流量和冠狀竇血流，加深麻醉后， 冠狀竇血流有所恢復，心肌耗氧量和乳酸攝取量均呈劑量方式下降；七氟醚對心肌收縮功能有一定程度抑制。 5） N2O 的密閉式吸入 法，應(yīng)根據(jù)病人的體重查出每分鐘的基礎(chǔ)氧耗量，并根據(jù)麻醉期間所需的每分鐘流量而算出不同的 N2O與 O2濃度的比例配合使用；采用本法應(yīng)密切觀察病人末梢循環(huán)的顏色及術(shù)野滲血的氧合情況，監(jiān)測吸入 N2O與 O2 濃度，一旦懷疑缺氧應(yīng)立即停止吸入 N2O，同時檢查 N2O 與 O2 流量表是否準確。在麻醉結(jié)束前應(yīng)吸入純氧 15min，以防“彌散性缺氧”發(fā)生。 3）若病人一般情況良好，麻醉誘導期可采用 N2O 與 O2 為 80％與 20％的比例吸入，但時間不應(yīng)超過 10～ 15min。然后把貯氣囊內(nèi)貯氣排盡，以達盡可能地排除體內(nèi) 氮氣。 2）缺點： ① 麻醉作用弱，使用高濃度時易產(chǎn)生缺氧； ② 體內(nèi)有大的閉合腔時，引起其容積增大； ③ 長時間高濃度吸入 N2O，對紅細胞生成系統(tǒng)有一定損害。 (3)禁忌證： 1）急慢性缺氧、腸梗阻、空氣栓塞與氣胸的病人； 2）麻醉裝置的 N2O、 O2 流量計不準確時禁用； 3）危重病人若與嗎啡合用，易發(fā)生循環(huán)抑制； 4）貧血患者使用時間不宜過久。 4. 氧化亞氮（ Nitrous oxide,N2O） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：對心肌無直接抑制作用，對心率、心排血量、血壓、靜脈壓、周圍血管阻力和全身血量均無影響； 2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激，也不引起呼吸抑制，但可增強硫噴妥鈉誘導時導致的呼吸抑制； 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉作用弱，吸入 30%～ 50%有鎮(zhèn)痛作用， 80％以上才有麻醉作用； 4）肌松作用：無肌松作用； 5）肝腎功能：對肝腎無明顯副作用。 (4) 使用方法： 1）麻醉誘導：單純異氟醚誘導時，可用 ％的異氟醚 5～ 10 分鐘；合用 70％笑氣時則可用 ％異氟醚 5～ 10 分鐘。 (3) 禁忌證： 1）因增加子宮出血，不適于產(chǎn)科手術(shù)。 5）肝腎功能：對肝、腎無損害。不產(chǎn)生象安氟醚樣的癲癇樣腦電波，對顱內(nèi)壓影響較輕。 2）呼吸系統(tǒng)：異氟醚抑制呼吸與 劑量相關(guān)，能嚴重抑制通氣量和對 PaCO2升高的通氣反應(yīng)。 (5) 注意事項： 1）因安氟醚呼吸抑制強，故麻醉時應(yīng)注意作好必要的輔助呼吸； 2）安氟醚有強化非去極化肌松藥的作用，故兩者并用時，肌松藥應(yīng)減量； 3）血壓和呼吸的變化可作為麻醉深度的指標，如無低血容量等其它因素，低血壓即應(yīng)視為麻醉過深的表現(xiàn)； 4）麻醉誘導期，揮發(fā)器可開到 %～ %，一般 7～ 10 分鐘即可；應(yīng)監(jiān)測麻藥濃度和臨床指征； 5）麻醉維持期吸入濃度一般為 %～ 3%； 6）應(yīng)使用專用揮發(fā)器以控制麻藥濃度和劑量； 7）與心得安同用時血流動力學改變大于 ****麻醉； 8）麻醉過程中避免快速充氣，以免麻醉藥濃度過高致麻醉過深； 9）進口麻醉機，揮發(fā)器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。 (3) 禁忌證： 1）嚴重心、肝、腎疾??； 2）癲癇病人； 3）顱內(nèi)壓過高病人。 5）肝腎功能：對肝臟無顯著損害，對腎功能有潛在危害。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對中樞神經(jīng)下行性抑制隨吸入麻藥劑量的增加而加深，深麻醉時，可出現(xiàn)癲癇樣腦電波， 2％病人可出現(xiàn)抽搐；長時間麻醉時，因使腦脊液生成速度增加而使顱內(nèi)壓增高。 2. 安氟醚（ Enflurane,Ethrane） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制程度隨劑量增加而加重；麻醉維持期，若麻醉不深，血壓較平穩(wěn)，心率、心律亦 保持平穩(wěn)?？刹⒂?50%～ 65%笑氣。 (5) 使用方法： 1）用于小兒：因有果香味和不刺激氣道適用于小兒麻醉。 (4) 優(yōu)缺點： 1）優(yōu)點： ① 無燃爆性； ② 麻醉效能強，誘導、蘇醒迅速； ③ 對氣道無刺激，術(shù)后肺部并發(fā)癥少； ④ 有擴張支氣管作用； ⑤ 血壓不升高； ⑥ 術(shù)后惡心、嘔吐少。 (2) 適應(yīng)證： 1）小兒全麻誘導； 2）哮喘、慢性支氣管炎及濕肺病 3）控制性降壓； 4）全麻支持。 4）肌松作用： ****無明顯的肌松作用，但可增強非去極化類肌松藥效果。 2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激； ****對呼吸中樞的抑制作用較強，隨麻醉加深，通氣量逐漸減少。 ****有明顯擴血管作用，且能直接抑制心肌和阻滯交感神經(jīng)節(jié)。 C 蒸氣壓 20170。若出現(xiàn)驚厥，應(yīng)立即吸氧并靜注硫噴妥鈉等其它抗驚厥藥或肌松藥進行控制，待血壓、脈搏恢復至正常范圍后可繼續(xù)麻醉至術(shù)終，但滴速需減慢，亦可改換成其它全麻方法完成手術(shù)。 【 注意事項 】 1. 必須在足夠的基礎(chǔ)麻醉下靜滴普魯卡因，嚴禁 在清醒狀態(tài)下用藥； 2. 維持麻醉中應(yīng)經(jīng)常保持病人有淺麻醉征象存在而又不妨礙手術(shù)進行為原則，如果病人對手術(shù)刺激已無反應(yīng)時，應(yīng)認為麻醉過深，需進一步減慢滴速； 3. 維持麻醉中普魯卡因的滴速，一般只能逐步減慢而不能隨意增快，更忌驟快驟慢的頻繁調(diào)整。 【 麻醉體征 】 靜脈普魯卡因復合麻醉的分期 呼吸 血壓 脈搏 末稍 循環(huán) 眼瞼 張力 眼壓 眼球 位置 瞳孔 大小 肌張力 肢體 活動 淺麻 醉期 淺快 升高 快速 疼痛時皮膚蒼白，濕涼 增加 正常 不固定 正常痛時散大 手指 屈曲 有張力 明顯 中麻 平穩(wěn) 穩(wěn)定 心率 良好 稍減 稍降 固定 不大 手指 手指 7 醉期(外科麻醉期） 正常脈強有力 皮膚紅潤 弱 低 稍屈曲但無力 微動 深麻 醉期 抑制 下降脈壓縮小 細弱先快后慢 遲滯 紫紺 松馳 固定 中毒時抽搐 明顯 降低 散大 肌松馳，手平伸，中毒時肌張力亢進 對刺激無反應(yīng) 【 劑量和用法 】 1. 術(shù)前藥：常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥； 2. 誘導：麻醉誘導應(yīng)常規(guī)用硫苯妥鈉或其它非巴比妥類靜脈 麻醉藥，再輔以肌松藥施行氣管插管； 3. 維持：在麻醉誘導后可開始靜脈滴注 1％普魯卡因復合液；其復合液的成分可根據(jù)病人狀況和手術(shù)情況有不同復合，如：可與 ％司可林或 ％氯 |胺酮復合，也可分次靜注冬眠合劑、氟芬合劑、氯 |胺酮、羥丁酸鈉、安定、度冷丁、芬太尼、異丙酚、非去極化肌松藥或與吸入麻醉復合。 【 適應(yīng)證 】 本法適用范圍廣，頭頸、脊柱、四肢 等全身表淺性手術(shù)均可采用；與肌松藥復合亦適用于胸、腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手術(shù)。 3. 注意事項： (1) 本藥無明顯鎮(zhèn)痛作用，常與笑氣、芬太尼等復合用藥； (2) 對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用； (3) 可出現(xiàn)過敏反應(yīng)； (4) 注射部位疼痛。 1. 適應(yīng)證： (1) 門診小手術(shù)； (2) 麻醉誘導和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強； (3) 椎管內(nèi)麻醉輔助用藥； (4) 特殊檢查和治療； (5) ICU 病人鎮(zhèn)靜； (6) 哮喘病人麻醉。 [ 3. 并發(fā)癥： (1) 出現(xiàn)肌肉震顫，可用安定、氟哌啶、芬太尼或東莨菪堿預防； (2) 不宜選用手背等小靜脈注射，否則局部疼痛發(fā)生率較高； (3) 劑量大時可發(fā)生呼吸抑制。 2. 用法與劑量： (1) 單次靜注 ～ （常用 ），速度 30～ 60 秒注完，維持 8～13 分鐘，可重復用藥 2～ 3 次，幾乎無積累作用。 (2) 門診小手術(shù)：如人工流產(chǎn)，扁桃體摘除，切開引流等。 【 乙咪酯靜脈麻醉 】 乙咪酯屬強效 ******，起效快，時效短，蘇醒迅速、完全。 2. 禁忌證： (1) 嬰幼兒、新生兒對芬太尼異常敏感，不宜采用； (2) 震顫麻痹（帕金森氏癥）患者，氟哌啶易引起錐體外系興奮使病情加重； (3) 有癲癇史者慎用； (4) 嚴重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人。 4. 注意事項：使用前用足量阿托品，可減少唾液分泌和減輕心動過緩等副作用。 (3