【正文】 ***易燃爆、不能輔助呼吸和充分給氧，目前棄之不用。本法的優(yōu)點(diǎn)和開放滴醚法一樣，設(shè)備簡單，機(jī)械無效腔及呼吸阻力小。 （ 3）無重復(fù)吸入法：是利用無重復(fù)吸入活瓣，吸入新鮮氣體，而呼出氣全部排至大氣中。缺點(diǎn)在于長時間使用時可使氣道干燥及喪失熱量，并且由于呼氣中的濕氣、分泌物等可使活瓣失靈，而致呼吸阻力增加。本法的二氧化碳吸入濃度與新鮮氣流量大小密切相關(guān)，氣流量越小，重吸二氧化碳越多；本法主要用于小兒麻醉。本法的優(yōu)點(diǎn)是麻醉易加深；而缺點(diǎn)是浪費(fèi)藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量時或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧。 ] （ 1） 將含有二氧化碳吸收裝置的重復(fù)吸入系統(tǒng)作為低流量半緊閉系統(tǒng)使用時，新鮮氣流量應(yīng)小于每分通氣量，而大于病人的總吸取量，在此范圍內(nèi)任選。 （ 3） 低流量麻醉方法：低 流量麻醉時，新鮮氣流量多是 1L/分鐘，新鮮氣體組成是 50％氧氣、 50％笑氣，有部分地重復(fù)吸入，因新鮮氣流量大于攝取量自然有剩余氣體排出，在麻醉過程中麻醉氣體組成成分是有變化的。 （ 4） 最低流量麻醉方法：新鮮氣流量為 ，新鮮氣體組成是 60％氧氣、 40％笑氣，剩余氣體極少，麻醉氣體組成成分在麻醉中有變化。本法的優(yōu)點(diǎn)在于最大限度地利用了重復(fù)吸入的優(yōu)點(diǎn)，用高流量誘導(dǎo)同時也起到了去氮作用。 （ 2） ****不能與腎上腺素同用。 （ 4）有條件時監(jiān)測呼出氣體麻藥濃度。 ] 2．需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術(shù)。 4．低溫及控制性降壓。（如腹內(nèi)壓增高頻發(fā)嘔吐，頸部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖等）。 7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。 【 插管前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng) 】 14 1. 檢查麻醉機(jī)及吸引裝置，呼吸回路是否完好。 3. 血壓、心電、 SPO2 連續(xù)監(jiān)測。 5. 準(zhǔn)備復(fù)蘇器械和藥物。 7. 插管前聽診雙肺呼吸音，以便與插管后對比。如插管有困難時，可重新用純氧面罩通氣 2～ 3分鐘后再行操作，二次插管未入即當(dāng)請上級醫(yī)師協(xié)助。 2. 麻醉誘導(dǎo)：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，用純氧過度通氣后插管。 4. 右手以握筆式持氣管導(dǎo)管（為便于插管可用管芯），將導(dǎo)管輕輕插入聲門后拔去管芯，操作務(wù)必輕柔，切勿使用暴力。檢查導(dǎo)管是否誤入食道或插入過深、過淺，聽診兩肺呼吸音是否相同。 【 清醒經(jīng)口明視插管 】 1. 適應(yīng)證： （ 1）插管可能困難，有誤吸危險者； （ 2）對全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把握（如頜面外傷或手術(shù)后）； （ 3） 插管和安置體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎脊髓不穩(wěn)定者）。 2. 對病人做好解釋工作，求得病人配合。 充分表麻：用 1％丁卡因或 2％利多卡因噴霧舌根、軟腭、咽、喉、會厭逐次進(jìn)行，顯露聲門并表麻之；經(jīng)聲門注藥或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜。 【 明視經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 】 1. 適應(yīng)證：口腔、頜面手 術(shù)要求，張口無困難者可經(jīng)全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管。 3. 建立全麻或局部麻醉狀態(tài)。 5. 左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難，可用插管鉗 15 夾持導(dǎo)管尖端送入聲門。基本方法與明視經(jīng)鼻插管相同 。 [ 3. 導(dǎo)管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽喉部。 4. 若氣管導(dǎo)管通過后鼻孔困難時，可帶管芯適度彎曲即可通過。 【 纖維喉鏡引導(dǎo)插管 】 1. 借助纖維喉鏡可經(jīng)鼻或口腔插入氣管導(dǎo)管。 2. 導(dǎo)管經(jīng)口或鼻孔插入，達(dá)咽喉部，纖維喉鏡的可彎的尖端插入導(dǎo)管內(nèi)，繼續(xù)向前推進(jìn)，尋找會厭和聲門，將喉鏡尖端先插入聲門抵達(dá)氣管中段，沿喉鏡將導(dǎo)管推入氣管，然后退出纖維喉鏡。喉鏡尖端進(jìn)入氣管后，可見到光彩鮮艷的氣管環(huán)，在頸部可見到光亮點(diǎn)。 2. 檢查雙腔導(dǎo)管縱隔、氣囊完好無損，接頭、吸痰管匹配合適，備用管芯、鉗夾。均為紅橡膠制成，有 F3 3 3 41 四種型號。 Robershow 塑料管沒有小鉤，插入較容易，但位置不易固定，有左右兩種導(dǎo)管，分別用于左側(cè)或右側(cè)支氣管內(nèi)插管。 4. 確定導(dǎo)管位置：開放時，應(yīng)該兩側(cè)呼吸音相同，且關(guān)閉一側(cè)管腔后，同側(cè)呼吸音消失。如雙腔導(dǎo)管位置難于調(diào)整，一側(cè)呼吸音欠佳，則應(yīng)放棄雙腔插管改用單腔插 管。吸引管要事先測量好深度，以免損傷支氣管。注意氣道內(nèi)壓力變化，隨時進(jìn)行調(diào)整。 16 2. 呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在。 4. 必要時測定 VT、 VE、 SpO PetCO2 及血?dú)狻? 5. 呼喚病人有反應(yīng)：睜眼、皺眉、張口、舉手等。 7. 拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過 10 秒。 9. 拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后才能送回病房。麻醉范圍呈節(jié)段性，安全性大，肌松良好。 【 適應(yīng)證 】 主要適用于腹部以下的手術(shù)，也適用于除開胸以外的胸廓、頸、上肢手術(shù)。 【 禁忌證 】 基本上與脊麻相同。 3. 定位： （ 1）平髂嵴最高點(diǎn)為腰 4 棘突或腰 4~5 間隙。 （ 3）頸 7 棘突較長，可作為骨性標(biāo)志。 5. 穿刺前檢查硬膜外導(dǎo)管是否完整、通暢，刻度是否準(zhǔn)確，并將導(dǎo)管內(nèi)外用生理鹽水沖洗。 （ 2）側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線 ，穿刺針傾斜 15 度，向中線方向刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、骶棘肌達(dá)黃韌帶，其余操作見直入法。導(dǎo)管插入困難者，先在導(dǎo)管內(nèi)注入少量生理鹽水，如再不能插入，應(yīng)將導(dǎo)管和針一起退出，不能單獨(dú)退管，以免導(dǎo)管切斷！ 7. 注藥方法：先開放靜脈，在血壓、心電監(jiān)測下給予試驗(yàn)劑量 5ml（小兒、老年及全身情況較差者減量），密切觀察病人，排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能，5～ 10min 后測試平面，如出現(xiàn)明顯的呈節(jié)段性感覺減退或消失區(qū)域，可證實(shí)導(dǎo)管位于硬膜外腔，根據(jù)試驗(yàn)量后出現(xiàn)平面、病人情況及手術(shù)需要給予追加劑量，直至達(dá)到手術(shù) 要求。 2％利多卡因 20ml， 1％地卡因 4ml，生理鹽水 16ml 加 ％腎上腺素 3～ 4 滴，即為１％利多卡因和 ％地卡因混合液，（一般利多卡因濃度超過 %）先給試驗(yàn)量 4～ 5ml，以后按需追加，維持時間為 1～ ，或給 ％布吡卡因，給藥方法同上，維持時間為 ～2h。 3. 低位硬膜外阻滯：用于下腹、會陰、下肢手術(shù)，穿刺部位位于胸 12 以下，劑量與濃度及給藥方法同中位硬膜外阻滯。 （ 1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，注藥前回抽無液體，試驗(yàn)量不超過 4～ 5ml，（一次脊麻最大量），穿刺前準(zhǔn)備急救用具。 2. 局麻藥誤入血管：出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)，應(yīng)注意病人的主訴及注藥后反應(yīng)，預(yù)防及處理方法見局麻藥毒性反應(yīng)。年老、體弱或有脫水病人，注藥前先行頸內(nèi)靜脈穿刺插管測定 CVP，如 CVP 低于正常，應(yīng)補(bǔ)充容量，然后注藥，可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率 。 5. 神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)引起。術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木或運(yùn)動障礙，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，針炙和理療等綜合療法。 【 禁忌證 】 穿刺部位感染，骶骨畸形。 2. 定位：兩骶角之間，尾椎尖上約 4cm處的凹陷為骶裂孔，上有骶尾韌帶覆蓋。 【 劑量濃度 】 2％利多卡因 20ml， 1％地卡因４ ml， ％腎上腺素３滴混合，即為 ％利多卡因、 ％地卡因混合液共 24ml，除試驗(yàn)量 5ml 外，其余劑量 5～ 10 分鐘后一次緩慢注入。 2. 注藥時左手掌按骶部，右手注藥，注意有無皮膚隆起。 第十節(jié) 蛛 網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 【 定 義 】 局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)根阻滯，并有良好肌肉松弛，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。超過 T2 有呼吸心跳驟?？赡?,現(xiàn)已不用。 3. 低位腰麻：麻醉平面在 T10 以下，對呼吸循環(huán)影響相對較少，適用于下腹 19 和下肢手術(shù)。 【 操作方法 】 1. 體位：側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)向下），脊部近手術(shù)臺邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。兒童選擇腰 3~4 或腰 4~5 椎間。 2. 側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線 。 【 局麻藥劑量與濃度 】 1. 取普魯卡因（結(jié)晶） 150mg 溶于 5％葡萄糖或腦脊液 中再加 ％腎上腺素 ，即為 5％普魯卡因。 3. 目前最常用藥物為布吡卡因：劑量 8~12mg， 最大量＜ 20mg，一般可%~%布吡卡因加 10%葡萄糖 2~3ml。 【 適應(yīng)證和禁忌證 】 1. 適應(yīng)證：臍以下手術(shù)，尤其是下腹部及下肢手術(shù)。 （ 2）相對禁忌證：老年、孕婦、兒童、心臟病、高血壓。 2）牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致使心率減慢、血壓下降。 2）麻黃素 10mg 靜脈注射或 20～ 30mg 肌肉 注射。 2. 呼吸抑制： （ 1）原因：麻醉平面超過胸 4 則引起肋間麻痹，超過頸 4 則引起膈肌麻痹， 20 全脊麻時肋間肌與膈肌同時麻痹，呼吸停止。 3. 惡心嘔吐： （ 1）原因：低血壓，內(nèi)臟牽拉。 4. 腰麻后頭痛：手術(shù)后 1 至 3 日發(fā)生，以前額、頂、枕部為甚，抬頭、坐、直立位時加劇。 （ 2）預(yù)防：用 25～ 26G 細(xì)針及穿刺時盡量減少硬膜損傷，手術(shù)后去枕平臥６h以上，手術(shù)前后糾正水電解質(zhì)紊亂。 第十一節(jié) 頸叢、臂叢阻滯麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯 【 解 剖 】 頸叢由 C14 脊神經(jīng)前支組成， C1 主要為運(yùn)動神經(jīng)，其余均為感覺神經(jīng)，分深叢和淺叢，從椎間孔穿出后，經(jīng)頸椎橫突分叉處，淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出筋膜，分為耳大神經(jīng)，枕小神經(jīng)，頸前神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)（內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支），支配區(qū)域?yàn)檎?、頸及胸肩上部，呈披肩狀。但病變侵及氣管，頸部巨大腫瘤，不合作者或穿刺部位感染者不宜采用。 【 局麻藥濃度及劑量 】 1. 2%利多卡因 20ml及１％地卡因４ ml，加生理鹽水 16ml，即為 1％利多卡因和 ％地卡因混合液，每側(cè) 8～ 12ml。 【 并發(fā)癥 】 1. 藥液誤入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滯，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔即刻呼吸心跳停止，意識消失，處理見全脊麻； 2. 局麻藥毒性反應(yīng)：由于頸部血管豐富吸收過快或誤入血管引起，癥狀及處理見局麻藥毒性反應(yīng)； 21 3. 膈神經(jīng)阻滯：雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯可致呼吸困難，應(yīng)給予面罩供氧； 4. 喉返神經(jīng)阻滯：可致聲嘶或輕度呼吸困難，短時間 內(nèi)可恢復(fù)； 5. Horher39。 臂叢神經(jīng)阻滯 【 斜角肌間溝法 】 1. 解剖： 臂叢神經(jīng)由 C5~T1 脊神經(jīng)前支組成，是支配上肢運(yùn)動和感覺的混合神經(jīng)。臂叢神經(jīng)在肌間溝內(nèi)較集中且部位淺表，易于穿刺，阻滯較完全。 3. 操作方法： （ 1）體位：仰臥，肩墊薄枕 ，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露患側(cè)頸部； （ 2）定位：病人抬頭，穿刺點(diǎn)位于前中斜角肌間隙（簡肌間溝）內(nèi)鎖骨上三橫指處（相當(dāng)于 C6 水平）； （ 3）穿刺方法：取 號針。 4. 局麻藥濃度及劑量： （ 1）成人： 2％利多卡因 20ml， 1％地卡因 4ml，生理鹽水 6ml， ％腎上腺素 3～ 4 滴，即為 ％利多卡因及 ％地卡因混合液共 30ml，或用 %～%布吡卡因與 1%利多卡因混合液 24ml，一次緩慢注入； （ 2）小兒： %～ 1%利多卡因 8～ 10mg/kg。 ] 5. 并發(fā)癥： （ 1） Horher39。處理：鼻氧吸入。同側(cè)呼吸音減弱或消失，處理：立即面罩吸氧和攝胸片明 確診斷，并請胸外科協(xié)助診治； （ 5）誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，即刻出現(xiàn)高位脊麻現(xiàn)象，呼吸心跳停止。 【 腋路穿刺法 】 1. 解剖：臂叢神經(jīng)各分支在腋鞘內(nèi)與腋動靜脈同行，其中正中神經(jīng)位于腋動 22 脈前方，橈神經(jīng)位于腋動脈外側(cè)，腋神經(jīng)位于腋動脈后方，因此，可把動脈搏動作為標(biāo)記。 2. 適應(yīng)證：上臂中 1/3 以下，肘、前臂手部手術(shù)及骨關(guān)節(jié)復(fù)位。前 臂屈曲外旋并舉至枕部，暴露腋窩； （ 2）定位：沿胸大肌下緣觸摸腋動脈搏動，穿刺點(diǎn)盡可能近腋窩頂部； （ 3）穿刺方法：取 號針，穿刺點(diǎn)處作皮丘，自動脈側(cè)方刺入，刺入腋鞘有明顯突破感，持針手離開針頭可見針柄明顯擺動。 4. 局麻藥濃度及劑量 （ 1）成人： 2％利多卡因 20ml， 1％地卡因 4ml，生理鹽水 16ml，加