【正文】 PV38。II＞29分，呼吸頻率＞30次/分，并且pH＜%37。需要注意的是，上述三項研究均有較為嚴格的排除標準，相當一部分患者因為不具備使用NPPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護條件的ICU內(nèi)進行，但NPPV失敗率仍較高（25%63%）3436。mmHg）中應用NPPV,并選取疾病嚴重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進行病例對照研究，NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV，病死率、機械通氣時間、住ICU時間在兩組間無顯著差異35。104177。,在酸中毒更為嚴重的64例AECOPD患者（pH16PaCO2177。對于AECOPD所致嚴重的高碳酸性呼衰患者，有學者認為NPPV失敗率和死亡率較高32,33，對這類患者行IPPV可能更為有效32。作者推測可能與NPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進一步加重及提高患者的自主排痰能力有關7。vs對于pH≥，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。無論是即時效應（NPPV短時間應用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血氣指標），還是整個住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時間）均有明顯改善。NPPV應用于AECOPD的基本條件28合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強NPPV并非對所有的AECOPD患者都適用，不恰當?shù)貞肗PPV會延誤IPPV的時機，因此，患者應具備行NPPV的一些基本條件，其中意識、咳痰能力、血流動力學狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要（表1）28。而早期NPPV成功率高達93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（通常為16小時）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長時間應用可降低氣管插管率，縮短住院時間。適應證多項RCT（一）mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。二、無創(chuàng)正壓機械通氣NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full一旦支氣管肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復,痰液引流問題已不是主要問題時，可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進一步緩解呼吸肌疲勞。pressure若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機械通氣（invasivepressure在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因7,9,此時予以無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasiveCOPD急性加重的原因包括支氣管肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等，其中支氣管肺部感染是最常見原因1,7，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負荷5。pressure,positive由于DPH的存在，肺動態(tài)順應性降低，其壓力容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅動，從而使吸氣負荷增大。hyperinflation,這兩個因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（dynamic慢性炎性反應累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑＞24mm）主要改變?yōu)楸瓲罴毎枉[狀細胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。僅有IV級或V研究結果支持研究課題分級I大樣本，隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低II小樣本，隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性的風險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見一、僅有II級研究結果支持D至少有2項I級研究結果支持B表1指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標準(表1)。近年來，臨床上應用機械通氣治療AECOPD取得了顯著進展，極大地改變了這類患者的治療面貌。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預計到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。disease,obstructive綜上所述，應用已有的治療手段，可有效控制急性發(fā)作的偏頭痛，并減少其發(fā)作頻率，每種藥物的適應癥、療效、副作用均不同，因此，應根據(jù)患者的具體情況，選擇相應的藥物及治療方案，合理進行治療。改變周末睡覺的習慣，避免不規(guī)律加班，避免突然從壓力中放松。預 防調(diào)節(jié)生活方式對預防偏頭痛發(fā)作有效。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對治療偏頭痛也是一種有效的、安全的方法，其機制可能與改善腦血液循環(huán)有關，尤其是對頸動脈系統(tǒng)供血改善顯著。上述藥物的確切療效還有待進一步的研究證實。激素治療偏頭痛的機制還不清楚，可能是減少某些遞質(zhì)如5HT、前列腺素及單胺類物質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應，促使炎癥產(chǎn)物吸收，達到緩解炎癥反應的效果[8]。Johnston等用地塞米松20mg緩慢靜脈注射，1小時內(nèi)偏頭痛緩解率為72%。由于選擇性5HT受體激動劑對控制中、重度偏頭痛發(fā)作效果良好，此類藥物已成為治療中、重度偏頭痛發(fā)作的一線藥。最近，有學者試用一種5HTIF受體激動劑—LY334370，治療偏頭痛也取得了一定療效，其最大益處是心血管方面的副作用很少，用藥安全。也有報道指出，對部分舒馬曲坦治療無效的患者，那拉曲坦也可取得不錯的效果。除片劑外舒馬曲坦還有噴霧劑型，鼻部給藥20mg，1小時后大部分患者的癥狀即可緩解，效果遠優(yōu)于雙氫麥角胺噴霧劑的療效[4]，此種給藥方式起效快，副作用很少，可明顯改善患者生活質(zhì)量。Bussone等[3]進行的大規(guī)模多中心隨機雙盲臨床試驗表明，對于嚴重的偏頭痛發(fā)作，口服50mg舒馬曲坦，2小時后大部分患者頭痛可緩解，4小時后絕大部分患者的癥狀得到緩解，與安慰劑組比較差異有極顯著意義，證實此藥用于偏頭痛急性發(fā)作效果良好。雙氫麥角胺鼻噴劑在治療急性偏頭痛方面有很好的前景，對伴有惡心、嘔吐者尤其有效[2]。靜脈給藥可使血漿中藥物濃度迅速達到高峰，當病人患嚴重頭痛需要快速抑制頭痛時，靜脈給藥是最有效的方式。肛門栓劑麥角胺（僅有麥角胺咖啡因合劑）是最有效的劑型，尤其適用于嚴重快速發(fā)動，伴有惡心、嘔吐的偏頭痛。麥角胺類藥 麥角胺類藥物為臨床醫(yī)師提供了多種可選擇的劑型。發(fā)作期治療非甾體類抗炎藥 在非甾體類抗炎藥中，療效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。有些發(fā)作不頻繁或輕度頭痛可以通過休息自然緩解，睡眠能夠終止頭痛，不需藥物治療。偏頭痛的治療方案包括急性頭痛處理、生活方式調(diào)節(jié)與預防藥物治療。但近年來倍受人們關注的是三叉神經(jīng)—血管源學說，該學說將神經(jīng)、血管和神經(jīng)介質(zhì)三者結合起來，并統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中，認為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷，分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后，釋放某些神經(jīng)肽，如降鈣素基因相關肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使腦血管過渡擴張,血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，導致頭痛發(fā)生。近年來研究發(fā)現(xiàn)，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一氧化氮（NO），在偏頭痛的發(fā)生中起重要作用。其病因和發(fā)病機制較為復雜，目前尚未完全明了?；疾∧挲g以2045歲多見，女性多于男性，男女比例國外為1：23，國內(nèi)為1：4。偏頭痛(Migraine)又稱為血管神經(jīng)性頭痛，是以彌漫性或單側發(fā)作為特征的一種常見病、多發(fā)病。偏頭痛治療偏頭痛是臨床常見病、多發(fā)病之一，發(fā)病機理尚不明確，隨著對其機理的不斷深入了解，新的治療方法不斷出現(xiàn)。麻醉平面的調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時體位、注藥時針尖斜口的方向、注藥時間以及注藥后的體位變化和保持體位的時間等因素間相互制約的關系。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。繼續(xù)進針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進入蛛網(wǎng)膜下腔。消毒后鋪洞巾。 （2） 穿刺部位與消毒范圍：選擇L2～3或L3～4間隙進行穿刺。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。二、禁忌證敗血癥或穿刺部位局部有感染； 脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；嚴重出血或休克； 嚴重的呼吸功能不全； 嚴重高血壓合并冠心??； 重度貧血； 病人不能配合或拒絕者； 出血傾向或抗凝治療中； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。麻醉結束時應記錄上述因素，以便不斷總結提高。 （4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術所需要的范圍內(nèi)，從而避免對患者過多的生理擾亂。 ② 側入法：.，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成75度角，對準棘間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而達蛛網(wǎng)膜下腔。 （3） 穿刺技術： ① 直入法：%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應保持水平，針尖稍向頭側，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當突破黃韌帶時阻力突然消失，即所謂“落空感”。穿刺前需嚴格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側至腋后線。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。 （3） 麻醉用藥：（重比重溶液）藥 名 劑量 （mg） 濃度 (%) 配 制 法 小兒用量 (mg/kg) 普魯卡因 50～150 3～10 5％普魯卡因2～3ml 地卡因 10 　 1% 葡萄糖 100 　 10%. 　 麻黃素 30 　 3% ml 　 利多卡因 40～120 2～4 2%利多卡因2～6 ml 10%. 　 布比卡因 ～15 ～ %布比卡因2ml10%. ～2ml 　 四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術： （1） 患者體位：一般側臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉）。三、麻醉準備： （1） 麻醉前用藥：（或口服安定10mg）， 注射。 腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)） 一、 適應證下腹部、盆腔、會陰及下肢手術。各種入路應根據(jù)術者掌握程度及手術部位加以選擇。 常用臂叢阻滯為肌間溝法，腋路和鎖骨上路。 臨床意義： 可滿足手、前臂、上臂及肩部手術麻醉并對腋、肘及肩關節(jié)脫位的復位可保證在無痛松弛下完成。 常用藥物濃度及劑量：%利多卡因、2%普魯卡因溶液，%腎上腺素23滴。 注藥勿過快。 （5）注藥后密切觀察生命體征變化并測定阻滯范圍。 （3）在前、中斜角肌肌間溝與第六頸椎橫突平面交叉點做皮丘，刺入神經(jīng)鞘時可有落空感，觸及臂叢神經(jīng)可有堅韌感，患者上肢出現(xiàn)異感。 肌間溝法： （1）病人平臥，頭轉向對側肩胛骨下墊一薄枕，肩和手臂盡量下垂。（4）回吸無血即可注藥，然后將針退至皮下向上刺入喙肱肌注藥5ml，以阻滯肌皮神經(jīng)。 （3）以腋動脈搏動最高點和最明顯處為穿刺點，用6 1/2注射針頭，與腋動脈呈45176。腋路法： （1）病人去枕平臥頭轉向對側，患肢外展外旋屈肘，手背貼于臺面或呈舉手禮狀。 （3）回吸無血，無氣即可注藥。 （2）在鎖骨中點上約1cm處用局麻藥做皮丘，用6 1/、后、下方向進針尋找第一肋 骨，約進針13cm可刺中該肋，沿肋骨找到異感。操作前準備：同頸叢阻滯 操作程序：鎖骨上法： （1）患者仰臥，患側肩下墊一薄枕，頭轉向對側，皮膚常規(guī)消毒。 臂叢阻滯麻醉： 適應證：上肢及肩關節(jié)手術 。為減少頸深叢阻滯對膈神經(jīng)影響，一般盡量避免同時雙側深叢阻滯。 常用藥物濃度及劑量：%利多卡因2025ml或2%%布比卡因等量混合液20ml，按需加用1:20萬腎上腺素。 注意事項： 穿刺針勿入血管或椎管內(nèi)，用藥濃度過高或注藥量過大可致喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，故應密切觀察呼吸，及時處理。操作程序： 一點法： 患者仰臥位，頭偏向對側，在第4頸椎橫突點穿刺至橫突，回吸無血，無腦脊液，即可注藥57ml，然后用上述方法，阻滯淺叢。操作前準備： 病人準備：術前禁食水68小時，常規(guī)備皮。（三）麻醉藥：藥名 濃 度（%） 誘導量 （ml） 備 注 普魯卡因 2～3 15～20 老、弱、乳癌等 地卡因 ～ 10～20 肌松好 、毒性大 利多卡因 ～2 10～20 擴散 、浸潤性強 布比卡因 ～ 10～20 作用時間長 頸叢阻滯麻醉適應證：甲狀腺手術、頸部淋巴結清掃術、鎖骨骨折固定術等。二、禁忌證：同腰麻三、麻醉準備：（一）麻醉前用藥：同腰麻（二）麻醉用品：16或18號連續(xù)硬膜外穿刺針及相應的硬膜外導管一根，2ml和20ml注射器及針頭，負壓管一個，局麻藥杯一只，洞巾一塊，手套一副及消毒用棉棒等。 四、常用麻醉藥物劑量誘導：%溶液，35mg/ 氯胺酮：4