【正文】 視權(quán)力 的角度，分析醫(yī)師和醫(yī)療使用者的對話，他們發(fā)現(xiàn)權(quán)力不是單向流動，或是純粹壓迫性的。權(quán)力可以產(chǎn)生所謂的「真實」(reality) 、「真理」(truth)以作為判定「正常」與否、「真假」與否的標準和機制。醫(yī)療體制所展現(xiàn)的規(guī)範權(quán)力(normalizing power) 最明顯的就是把醫(yī)療價值不斷滲透到各社會領(lǐng)域。這種「壓迫者─受害者」的權(quán)力模式觀，其實與我們實際看醫(yī)就診的生活經(jīng)驗有相當一段距離。根據(jù)Maseide (1991)和 Kerr L. White(1991)指出，F(xiàn)oucault談?wù)摍?quán)力，與以前的人談法很不一樣。在下面各節(jié)的討論中，筆者會分別把這三種知識以婦產(chǎn)科的田野實例詳析說明。至於社會論述，即社會集體的主流價值判斷，醫(yī)用二者都因其社會位置的不同，例如，階級、族群、性別、世代、性取向等的不同與主流論述做出多樣的回應(yīng)。這三種知識各具特色。 我們都預設(shè)民眾求醫(yī)，其求取的是醫(yī)者花費長時期學習得來的奧秘難解(esoteric)的生物醫(yī)學知識。Foucault 主張不能以二分對立的方式看待知識和權(quán)力，它們其實是一體的。 本文探討醫(yī)療專業(yè)者與醫(yī)療使用者互動關(guān)係中的知識交流與權(quán)力互動，就是循著Foucault思考的方向進行的。醫(yī)療專業(yè)者的任務(wù)是協(xié)助使用者使用公有的醫(yī)療資源，因此它們之間應(yīng)該可以有合作的空間。使用者與醫(yī)療專業(yè)者的關(guān)係並不是「消費者─提供者」的市場買賣關(guān)係，也不完全是彼此對立和監(jiān)控的關(guān)係。在一個醫(yī)療資源由國家政策決定而非市場經(jīng)濟決定的社會中，醫(yī)療使用者和醫(yī)療專業(yè)者都是市民(citizens)和民間團體，它們都要與國家角力資源，爭取權(quán)益（參見林國明 2001）。從制度面而言，筆者認為臺灣的全民健保與英國的類似，都是國家為民眾提供保險制度，而不似美國那樣，由民眾按個人的條件和所需購買私人保險公司的產(chǎn)品。在這樣的「服務(wù)供應(yīng)者─顧客消費者」的模式中，持基進立場的，則繼續(xù)往病患權(quán)益運動和批判「醫(yī)療化」的方向發(fā)展；持保守立場的，則進行「滿意度」的調(diào)查，企圖改善現(xiàn)況。為什麼筆者要引用英國的「使用者」(user)，而不採用美國常用的「顧客」(client)「消費者」(consumer) ? 由於這議題需要另闢專題討論，在此，僅簡單地回答。因此，筆者要指出：會去求醫(yī)看診的人，其實有一部份不是病人，而是醫(yī)療資源使用者。在我們?nèi)粘Ｉ钪?，人們有時需要做一些醫(yī)療檢查，預防未來，例如：乳房照相、子宮抹片檢查、抽血驗?zāi)?、定期健康檢查。一般會去看醫(yī)師的人，往往因為受病痛(illness)的困擾而去求診，由醫(yī)師找出致病(disease)的病因，給予治療。這裡筆者也要指出，行文中出現(xiàn)的「醫(yī)療使用者」，包括一般人所謂的「病患」和醫(yī)療資源使用的民眾。這樣的轉(zhuǎn)變，著實令人期盼。這必然是醫(yī)療使用者的福音。對我來說，我對這種提法沒什麼異議，至於他使用的「病患」，與我論文討論的「醫(yī)療使用者」，包括範圍不盡相同。他認為，長期病患其實很具有能動性，即使他們的身體深受規(guī)訓和教化，這與我做婦產(chǎn)科的研究發(fā)現(xiàn)有類似的結(jié)果。這樣的田野研究，具原創(chuàng)性地指出個人隱微的知識在醫(yī)病溝通時扮演極其重要的角色，為本文的討論引出重要的面向。其實，醫(yī)生護士認為中醫(yī)藥材煎熬出的湯汁，對洗腎的人士是毒物，因為其中含高濃度的鉀離子，極易造成心律不整，甚至死亡。我回去也有補，常常用四物燉雞、燉東西來吃。』結(jié)果，當我（指林文源）與 A 訪談時發(fā)現(xiàn)，這種『補』的意思，對 A 而言是可以與日常生活（中醫(yī)？）的說法加以結(jié)合的。林文源紀錄一位洗腎患者受訪者A的情況：「由於營養(yǎng)攝取能力差、時常食不下嚥、沒胃口，因此她體內(nèi)的白蛋白濃度不足，使得每次洗腎時經(jīng)常再將多餘的水脫出前就會掉血壓、體力不支。他的研究有重要的啟示：他細緻地分析了病患個人專屬知識的重要性，醫(yī)師在給予醫(yī)囑時，病患會納入自己專屬的知識體系，做出自己的理解，按自己理解的方式扭曲、剪接和拼湊「醫(yī)囑」。她們的研究觸及醫(yī)病關(guān)係中重要的訊息和權(quán)力的問題，與我在下面要提出的「醫(yī)用關(guān)係」的模式，有密切的關(guān)係。研究還指出醫(yī)師運用權(quán)力使婦女順從，並提供偏頗的訊息，暗示「子宮無用論」或「切除是預防癌癥之道」以影響婦女的決定。我認為就醫(yī)病權(quán)力關(guān)係的討論，目前比較細緻的應(yīng)屬張菊惠、胡幼慧、張玨(1998)的研究。她從組織與組織內(nèi)的行為切入，把前人討論的議題放入社會結(jié)構(gòu)的框架，給予較整體的解釋。不論是前面所言黃達夫理想的「引導─合作」的診治方式，或是普遍存在的「主動─被動」關(guān)係，基本上，並未改變醫(yī)療專業(yè)者和使用者之間的從屬權(quán)力關(guān)係。她的研究指出，病人傾向?qū)︶t(yī)療人員順從的託付，也就是完全接受不對等的權(quán)力關(guān)係。這些我們在後面會詳談。上述醫(yī)病溝通的研究，基本上有下面的認知：醫(yī)師和病人之間有「能力的差距」(petence gap)，若二者有衝突往往被視為只是溝通上的誤解或錯誤的技巧，如果溝通的問題解決，醫(yī)師和患者就可以對疾病的診治形成共識；當醫(yī)療人員和患者都相信，疾病有其內(nèi)涵屬性(intrinsic characteristics)，醫(yī)師學到這些知識後就可以分辨疾病和非疾病，也就可以診治病人；醫(yī)師是主動的會引導的專家，被診治的是被動的願意合作的病患，醫(yī)師與病患之間因為「能力差距」產(chǎn)生不對等的權(quán)力關(guān)係，這關(guān)係正如Per Maseide (1991)所言，是正當?shù)?legitimate)、理性的(rational)，也是必需的(necessary)。研究者以醫(yī)師的專業(yè)知識為知識的標準，建議病人要提高認知的水平，這種觀點基本上與前一位研究者的雷同，認同醫(yī)學知識是科學的「真理」，並且忽視了醫(yī)病互動和溝通，其實是在不對等的權(quán)力網(wǎng)絡(luò)中進行不能彼此理解的資訊交換。 在此可以借用Elliot Mishler (1984) 提到的「醫(yī)學的言談」(voice of medicine) 與「生活世界的言談」(voice of lifeworld)二者之間的差距，醫(yī)師習慣的「醫(yī)學的言談」與老百姓習慣的「生活世界的言談」，往往不容易溝通。由於研究者關(guān)心的焦點是醫(yī)師的態(tài)度與行為和病人滿意度各項之間的統(tǒng)計關(guān)連性，就忽略探討醫(yī)師的態(tài)度和行為的文化意義和權(quán)力的暗示，以及求診者如何解釋醫(yī)師的言語和態(tài)度，以及對診治的影響。他把醫(yī)師與求診者互動時可能的態(tài)度與行為細分成30項，包括：面部表情、肢體語言、談話使用的語言型態(tài)、談話內(nèi)容、病情告知的方式、醫(yī)藥╱衛(wèi)教知識的傳播方式。在此我討論二個。於是，醫(yī)病之間的溝通成為研究者關(guān)心的議題（參見 Ong et al. 1995）。 近幾年來，醫(yī)療專業(yè)者也意識到求醫(yī)者的身體、心理和社會處境彼此相互關(guān)連影響。2 醫(yī)病溝通的研究根據(jù)Armstrong (1984)的研究，歐美在七十年代受到社會行為科學的影響，醫(yī)療觀點轉(zhuǎn)向重視病患個體。因此，若從關(guān)心病人的健康角度來看，對醫(yī)療照顧的「飯店面向」?jié)M意度的測量，其實與醫(yī)護效果和病患健康的恢復沒有直接的關(guān)係。Ong等人(1995)也指出滿意度的研究傾向以消費者的滿意為關(guān)懷中心，但是病人對醫(yī)院或醫(yī)護人員的滿意度高，並不保障病人會有較健康的結(jié)果。他們提到，候診時間過長、門診時間太短、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度不好、缺乏講解、溝通和傾聽，以及缺乏隱私權(quán)等都造成病人滿意度低的原因。而Kathy Davis (1993)在她的研究中提醒我們，「慈祥關(guān)愛的父親」體貼關(guān)心著病人，這並不能否定醫(yī)學權(quán)力藉著柔性不引人注目的方式，可能進行的宰制。至於醫(yī)師的看診態(tài)度，研究者期待的是「慈祥關(guān)愛的父親」形象，所以建議醫(yī)師「對病人多一點點的耐心，無論如何讓病人把癥狀說完；多花一點點時間，告訴病人生活注意事項、疾病診斷、病因方面的醫(yī)學知識，便可使病人滿意」（鍾國彪 1988: 171） 。研究者認同的醫(yī)療知識完全是科學的生物醫(yī)學，放諸四海皆準，不受社會文化的影響。但是，他基本上並未質(zhì)疑醫(yī)療專業(yè)知識的傳遞，遇到「多重認同主體」的病患會產(chǎn)生什麼問題，因此主張應(yīng)該利用諮詢臺和衛(wèi)生教育把「正確」的專業(yè)知識傳播給病人。若進一步分析這主流研究的特色，我們可以看出研究者的知識論立場和理論取向。 Popay和Williams(1994)所稱的醫(yī)療照顧的「飯店面向」的滿意度調(diào)查，指的是調(diào)查病患對醫(yī)院的食物、睡覺常規(guī)、探訪時間、接收電話的便利性、等待看診時間等，類似於飯店對消費者所做的滿意度調(diào)查，於是以此稱呼。（2）為檢測醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)所做的市場調(diào)查，目的是向某一醫(yī)療機構(gòu)進言改進之道的實證研究。滿意度的測量是多面向的，除了測量病患對醫(yī)療人員服務(wù)品質(zhì)的滿意度外，包括病情相關(guān)資料的提供、看診時間長短、醫(yī)師注意病患心理社會層面等面相（賴文思等 1997）。以下就是概括地測繪這二十年來的研究圖像。後者主要是公衛(wèi)和衛(wèi)教學門的實證傳統(tǒng)，在這傳統(tǒng)中，「滿意度」和「醫(yī)病溝通」是研究的二大重點。為了不使黃達夫和賴其萬二位的醫(yī)界良心的呼籲落空，我們必須試圖從一個新的思考模式出發(fā)，讓他們反思型(reflexive)的苦口良藥，能夠?qū)ΠY下藥。因此，這種「將心比心」的善意，在實際推廣上會很有限制。以性別為例，如本文後面會提到的婦產(chǎn)科例子，一個婦產(chǎn)科男醫(yī)生無論如何生病，也無法感覺或聯(lián)想到許多婦女在婦科、產(chǎn)科中所遇到的困境。其次，「將心比心」地進入病人身體情境的醫(yī)生，他所感受到只是感覺 (sensations)，以及與自己生活與知識相關(guān)的「聯(lián)想」而已。對於這個「方法」，筆者可以從幾方面來評論。他提到一位老醫(yī)師，多年來不知送了多少病人作核磁共振檢查，臨到自己也做時，「竟恐懼得大聲哭喊起來」。原則上，這是從醫(yī)師觀點的一個好努力，充滿了太多醫(yī)師的善意樂觀?；旧线€是醫(yī)師告訴病人該做什麼。換言之，病人對醫(yī)師越信任，越願意與醫(yī)師合作，越聽從醫(yī)師的指示，醫(yī)療效能越好。黃達夫醫(yī)師(1999:31)對醫(yī)病權(quán)力關(guān)係的解釋，最能代表這一觀點。 Parsons(1951)討論病人角色而展現(xiàn)的醫(yī)病關(guān)係，是從維繫社會體系的角度出發(fā)，比較沒有直接討論到權(quán)力關(guān)係。為了回應(yīng)病人所託付的權(quán)力，醫(yī)師必須毫不受私利影響地盡力為病人診治，暫緩社會對病人的角色期望，以周詳?shù)膽B(tài)度支持並且照顧病人，但要和病人保持距離，對病人的幻想和偏差的態(tài)度和行為，醫(yī)師應(yīng)該不回應(yīng)，而且要以醫(yī)療權(quán)威表示不贊同，使病人回到「正軌」。看待醫(yī)病的權(quán)力關(guān)係，有一個普遍為臺灣醫(yī)護人員以及很多病人接受的觀點，那就是認為醫(yī)師的權(quán)威是必要的，這權(quán)威可以讓醫(yī)師完全掌控病人的病情診治，對病人有利。見黃達夫(1999: 46)。黃達夫醫(yī)師在意的是如何能夠練就成一個關(guān)切病人的好醫(yī)師，而不曾對生物醫(yī)學的知識本質(zhì)和應(yīng)用發(fā)問質(zhì)疑，也不曾對「視病猶親」和「醫(yī)病互信」在實踐中隱含的醫(yī)病之間的權(quán)力關(guān)係提出分析或?qū)嶋H可行的方法。見黃達夫(1999: 3335)頁。究竟這裡的重點是在維護「家庭」和「母職」的主流價值，還是讓母親的主體能夠自由做選擇，說明並不清楚。我相信就醫(yī)療的「病人滿意度」而言，黃醫(yī)師所宣稱的大概可以拿到高分。為了討論方便，特別凸顯黃達夫和賴其萬二位教授著書內(nèi)容的個別突出的論點，而不細談他們的相同論點。他們的書籍在醫(yī)界廣為流傳，頗有影響力。（一） 德高望重的醫(yī)師論述近年臺灣醫(yī)界開始關(guān)注民眾和媒體詬病的「醫(yī)病關(guān)係」，並且時有回應(yīng)。只有在這樣的認識下，長久被詬病的「醫(yī)病關(guān)係」才可能突破目前的瓶頸，形成彼此對等相互學習的基礎(chǔ)，建立良好的互動關(guān)係。本文除了展現(xiàn)學術(shù)觀點的爭辯外，還具有政策實用的關(guān)注：作者期望醫(yī)護專業(yè)人員與醫(yī)療教育者能意識到，醫(yī)療專業(yè)者與使用者之間的互動和溝通充滿複雜不確定性，因而進一步瞭解到生物醫(yī)學知識可應(yīng)用的限制，以及醫(yī)療使用者不是全然被動無知，若能尊重使用者的知識有助於診療的功效。因而，在最後一節(jié)，我企圖提出替代性的思考與建議：即從過去「醫(yī)病關(guān)係」的思考模式轉(zhuǎn)向到未來可能的「醫(yī)用關(guān)係」的思考模式。本人的實證資料不曾探討同性戀者與性工作者看婦產(chǎn)科的經(jīng)驗。(3)三次婦產(chǎn)科門診的參與觀察，每次二至三小時，共觀察了三十多場看診的「醫(yī)療展演」。 年輕女人以大專教育程度的為主（訪談了22人），中年女人則為高職和中下教育程度的為主（訪談了20人）。接下來，筆者將以婦女看婦產(chǎn)科門診的經(jīng)驗以及婦產(chǎn)科醫(yī)師訪談的資料為主要經(jīng)驗研究來源 婦產(chǎn)科的資料來源有三類：(1) 對醫(yī)師進行深度訪談：三位在臺北縣診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)師（65歲的女醫(yī)師、50歲出頭的女醫(yī)師、43歲的男醫(yī)師）和四位在區(qū)域醫(yī)院服務(wù)的男醫(yī)師（約30多到40多歲左右）。在「醫(yī)用關(guān)係」的思考模式中，知識與權(quán)力是其中核心的議題之一。在本文中，我想嘗試探討的是，醫(yī)師與前來看診的人從開始接觸到結(jié)束（平均大約三到六分鐘之間）：問詢、回答、對話、做身體的檢查、寫診斷報告、開處方簽或轉(zhuǎn)診，這一連串的活動中，包含雙方（醫(yī)療專業(yè)者、醫(yī)療使用者）之間的知識的交流和權(quán)力的運作。當擁有普同性生物醫(yī)學知識，往往是受限於中產(chǎn)階級經(jīng)驗和視野的醫(yī)護人員，他們與求診者相遇時，雙方或三方的「多重認同的主體」在互動中充滿很多策略的運用：彼此信任、協(xié)商、角力、妥協(xié)、抗拒、順服、懷疑、鬥智、出走、口服心服、陰奉陽違等。醫(yī)療專業(yè)的權(quán)力運作，固然其背後有國家政策、醫(yī)療制度和教育體制的支持，但是卻不是單面向的。 感謝一位評審人提醒「行動者」具有的多重主體特色。醫(yī)護人員，特別是醫(yī)師，雖然有「套餐式」的生物醫(yī)學知識和診療的方法，但是他們?nèi)匀皇鞘艿缴鐣幕嗡艹鰜淼膫€人，具有「多重認同的主體」(subject with multiple identities)，在應(yīng)用生物醫(yī)學知識時，醫(yī)師之間對醫(yī)學知識的應(yīng)用也會有所差異，並摻入他們個人認同的「社會論述」和個人身體經(jīng)驗累積而得的「隱微知識」。此外，醫(yī)護人員在應(yīng)用生物醫(yī)學診治時，也會帶有「個人特色」或因為外在條件的限制而採不同的診療方法，例如：有些醫(yī)師傾向多用侵入式的療法，因為他所處的大醫(yī)院有此設(shè)備，或他本人正在做某一實驗。臺灣的醫(yī)護人員，特別是很多醫(yī)師往往受限於中產(chǎn)階級╱漢人╱都會的生活經(jīng)驗與視野（參見Waitzkin 1991 。由於醫(yī)療關(guān)係充滿了診斷解釋的「不明確性」和治療效果的「不確定性」，使得醫(yī)師必須採取比較自我保護的策略，例如：不多說也不多讓求診者發(fā)問，運用專業(yè)權(quán)力讓求診者順服聽從，不讓他們懷疑專業(yè)者的診治效果。在本文一開始，我引用了兩段來自醫(yī)師的引言，雖然二人討論的對象不同： Berczeller教授針對醫(yī)師的診斷和治療，黃達夫醫(yī)師談的則是診治病