【正文】 合臺灣女人。他們以同樣的邏輯再進(jìn)一步推論：如果「荷爾蒙補(bǔ)充療法」適合臺灣女人A，也必然適合臺灣女人B。所以他們不能解釋為什麼有人會因服用某藥而深受副作用困擾，有人卻安然無恙？其實(shí)，自九十年代起，在美國已有很多女性荷爾蒙使用者，從女性服藥的經(jīng)驗出發(fā)，探討女性與雌性荷爾蒙補(bǔ)充療法的經(jīng)驗。Gail Sheehy (1993)在《春蝶再生》中表示，很多人有不同的服藥經(jīng)驗，有些藥適宜某些人但卻不適宜另一些人。她自己就是在不斷嘗試中，找到了適合自己體質(zhì)的藥，甚至不服藥而以服用生機(jī)蔬果調(diào)整生活作息。在書中 Sheehy 所訪問的女性對荷爾蒙補(bǔ)充療法，因自己身體的不同反應(yīng)，有支持和反對的意見。Sheehy 的書其實(shí)說明了，女人之間有多重的身體差異存在。林醫(yī)師或許不相信坊間流行的自助(selfhelp) 知識，因為它不是刊登在醫(yī)學(xué)期刊上的論文。第二類，則是在不同的社會文化往往有不同的「在地身體」(local bodies)，根本無法以普同主義的醫(yī)學(xué)知識來普遍應(yīng)用。在此，筆者借用Margaret Lock (1993)比較研究日本與美國有不同更年期的醫(yī)療知識，以說明我們的論點(diǎn)。根據(jù) Lock(1993)的研究，極多的日本女性沒有所謂的更年期癥狀。更有趣的，熟讀西方文獻(xiàn)的日本婦產(chǎn)科主流也不認(rèn)為更年期問題在日本是個重要的問題。至於女性荷爾蒙呢？日本女性根本不喜歡用（避孕丸也少用），日本醫(yī)師也不熱中於開此藥。一般而言，他們很擔(dān)心這類藥物的副作用。 那麼如果日本中年婦女不用女性荷爾蒙，如何處理骨質(zhì)疏鬆與心臟病的問題？有趣的是，這兩種病痛其實(shí)特別是美國女性的問題，日本中年婦女的罹患率要比美國婦女要低得很多，所以日本醫(yī)師也不感興趣。日本中年婦女的性別與身體、社會的關(guān)係，是另外一類的問題，不是更年期的問題。連像「更年期 Konenki」這種詞彙，許多日本女性都不清楚，讓 Lock 在訪談時產(chǎn)生困難。從上面的討論，我們知道在醫(yī)療使用者登門請教醫(yī)師時，醫(yī)師展現(xiàn)的生物醫(yī)學(xué)知識其實(shí)可以從三個層次來分析。一、生物醫(yī)療知識本身的問題。對那些採取強(qiáng)性(strong) 社會建構(gòu)論立場的人來說：醫(yī)學(xué)知識對人們身體和疾病的真實(shí)性(reality)的認(rèn)知，其實(shí)不是因為醫(yī)學(xué)進(jìn)步而發(fā)現(xiàn)到它們的真實(shí)存在，而是因為經(jīng)由很多社會文化、政治經(jīng)濟(jì)的因素影響，被人們「捏造」(fabricated) 或「發(fā)明」(invented) 出來的，這是一種權(quán)力角逐的結(jié)果。像「更年期」就是過度醫(yī)療化的結(jié)果，原本不是「疾病」的生理變化，後來被「捏造」成為雌激素缺乏的疾病需要治療。因此，這樣的人會批評醫(yī)師展現(xiàn)的生物醫(yī)學(xué)知識過於著重「病因論」和「化約論」。二、生物醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)用。採取另一種社會建構(gòu)論的立場，不質(zhì)疑醫(yī)學(xué)知識的本身，但質(zhì)疑其應(yīng)用（如 Freidson）。他們批評的是醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用的「普同化」，強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視使用者的個人身體特質(zhì)、文化背景和社會位置與其他各種條件。三、醫(yī)學(xué)訊息的充分告知，醫(yī)師只有提供資訊的義務(wù)和責(zé)任，使用者才是最後做決定的人。例如前面提及的澳洲National Health and Medical Research Council (1994)所採的立場。一般較有醫(yī)療權(quán)益意識的使用者，比較會重視後二者。學(xué)者和醫(yī)療自助團(tuán)體才有可能批判到第一層次的醫(yī)學(xué)知識。2. 醫(yī)師權(quán)力的維護(hù)與使用者挑戰(zhàn)的策略根據(jù)Renee Fox(1989)在1950年代做的醫(yī)學(xué)院參與觀察研究，她注意到醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療診治本身充滿了「不確定性」。雖然醫(yī)師和使用者都受到「不確定性」的影響，但是由於使用者與醫(yī)師之間的「能力差距」(petence gap)很大，使用者所受到「不確定性」的影響遠(yuǎn)比醫(yī)師來得大。根據(jù)Howard Waitzkin 和John D. Stoeckle (1976 [1987]:350) 表示，有研究顯示，即使當(dāng)醫(yī)師對疾病和治療方式比先前較有把握時，醫(yī)師還是會讓使用者持續(xù)承受「不確定性」。這其實(shí)是醫(yī)師對使用者掌控權(quán)力的展現(xiàn)，也可以解釋醫(yī)師經(jīng)常不願意將充分的資訊告知 (provide information) 病患，而且採取一些策略不直接和使用者溝通。我訪談醫(yī)師的資料顯示，醫(yī)師的訓(xùn)練與經(jīng)驗讓他們在面對診治的「不確定性」時，採取拒絕告知或保留地告知使用者。在此，我舉二個例子。例一、 王醫(yī)師為了「保護(hù)」病患必須多所保留。王醫(yī)師：我以前就直接把病名講出來，只要長東西，就說長什麼瘤，現(xiàn)在都說長小水泡。否則他們一聽到「瘤」，就很害怕，就到處去看醫(yī)生，或者去動手術(shù)，其實(shí)有的真的沒這必要。問：就說長小水泡，沒有關(guān)係。王醫(yī)師：喔！不能講「沒有關(guān)係」，這是學(xué)校教的。即使你覺得沒有關(guān)係，也不能這樣講。因為這很難說，醫(yī)師能夠把沒事講成有事，但是不能把有事講成沒事。如果她問長小水泡有沒有關(guān)係？我就會說還要繼續(xù)追蹤，有時會消失，有時會長大，長大超過幾公分就需要治療，沒有超過就不需要治療?？墒蔷褪遣荒苤v沒有關(guān)係，因為現(xiàn)在告得很嚴(yán)重。王醫(yī)師的說法回應(yīng)了上述Fox (1989) 、Waitzkin 和 Stoeckle (1976[1987]) 的觀察。王醫(yī)師因為診斷的「不確定性」，使得她必須把「沒事講成有事」，並且回答問題時含糊其辭，以便一方面給自己預(yù)留空間，保護(hù)自己，避免診斷錯誤的困境；另一方面掌控病情知識，使得「不確定性」持續(xù)下去，這樣醫(yī)療使用者就不能「自作主張」，或徵求另外一個醫(yī)師的意見(second opinion)來反對她的診斷。這是一種約束權(quán)力的展現(xiàn)，不讓使用者有機(jī)會瞭解自己的身體，採取適合自己的行動。王醫(yī)師以「保護(hù)」和「照顧」的態(tài)度，進(jìn)行醫(yī)療知識的傳達(dá)，這樣的生物醫(yī)學(xué)知識經(jīng)過約束權(quán)力的包裝，呈現(xiàn)出的是相當(dāng)有限的訊息告知，但使用者並不會知道所得的知識是經(jīng)過篩選的。例二、陳醫(yī)師少說少解釋，讓人覺得很神。問：你會不會根據(jù)看到病人的第一印象，決定要告訴病人多少？解釋多少？陳醫(yī)師：原則上，如果病人沒有要求要講很多的話，我一般是不會多講。因為講很多的話，會有更多的問題。問：為什麼會有更多的問題？陳醫(yī)師：因為你跟她說有副作用什麼的，她就會緊張地問有什麼副作用什麼的，還會有其他問題。還有我會看她用的語言，比如說是護(hù)士醫(yī)療人員來看診，那我當(dāng)然要小心一點(diǎn)，也會多說一些。如果病人問：「有沒有其他問題？」你說沒有，她們就不會再問問題?！悴桓∪酥v生病的原因，她們可能還會覺得你怎麼那麼神，真的兩三天就好了。如果你說是因為排卵痛，她們可能還會問一大堆問題。我看一般醫(yī)師很少講，都是說發(fā)炎吃藥就好，就打發(fā)過去?！t(yī)師和病人的關(guān)係要比較靈活一點(diǎn)有時候讓她參與，有時候讓她做選擇，有時候要強(qiáng)迫她：「這對你比較好！」有時讓她自主性低一點(diǎn)。另外，醫(yī)師的自知要夠，你的能力開刀開到這個地方不行了，就不要再做下去了。還有就是要有風(fēng)險意識，有可能會發(fā)生醫(yī)療糾紛，所以不要給病人太多的保證就是了。從上述訪談中，我們看到醫(yī)師對權(quán)力掌控和運(yùn)作的多重策略。陳醫(yī)師依看診者的需求和生物醫(yī)學(xué)的知識水平來判斷要不要多說。他的基本策略是少說，若遇到有生物醫(yī)療知識的看診者就多說一些?？梢?，在陳醫(yī)師（其他醫(yī)師類同）的觀念中，只有生物醫(yī)療知識才算知識，沒有此類知識的就讓她們繼續(xù)無知下去，讓奧妙的生物醫(yī)學(xué)知識永遠(yuǎn)屬於醫(yī)師，自然也就增強(qiáng)了醫(yī)師的權(quán)力。讓使用者對自己的病徵處於無知狀態(tài)中，就更容易增強(qiáng)「醫(yī)師很神」的印象。有時，因情境不同，陳醫(yī)師也會讓使用者參與選擇，或壓低他們的自主性，無論是多或少釋放出一些決定權(quán)，主控的還是醫(yī)師。醫(yī)師會如此有自信，認(rèn)為他們懂得一定比使用者多，固然因為他們有生物醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練，與使用者有「能力的差距」，我們還觀察到主要是醫(yī)師對生物醫(yī)學(xué)的「普同性」、「中立性」和「優(yōu)越性」毫無疑義地充滿信心。 除了對醫(yī)學(xué)知識的信心外，還有其他複雜的社會原因，簡單解釋如下。我訪談的醫(yī)師面對診治的不確定性時，都持有「不多說」的原則，不要使用者擔(dān)心固然是原因之一，但從訪談資料中，我可以確認(rèn)他們都意識到醫(yī)療糾紛可能帶來的困擾，也是造成他們「不多說」的一個原因。在訪談中，陳醫(yī)師坦白地承認(rèn)，開業(yè)醫(yī)師擔(dān)心的是顧客不上門，因此，不能告訴病人：「沒事，不用來看了！」於是必須讓病人持續(xù)承受診治的「不確定性」，直到確定性已明確到不能否定的程度。若再探討下去，醫(yī)師不願意與使用者直接溝通還有很多社會結(jié)構(gòu)的因素。這方面的討論，我們將留到第四部分做詳細(xì)的討論。面對醫(yī)師高深專業(yè)知識不可跨越的「能力差距」鴻溝，使用者往往會想出辦法增強(qiáng)自己的生物醫(yī)學(xué)知識或利用自己比較豐富的文化資本來面對醫(yī)師的權(quán)力。這樣的情形隨著健康知識的普及，例如，報紙的醫(yī)療版，與健康專業(yè)雜誌的發(fā)行，健康網(wǎng)站有醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)回答疑問，一般民眾的生物醫(yī)學(xué)常識的水平有所提昇。例三、小孟和她的母親問：你基本的醫(yī)學(xué)常識是怎麼得來的？答：我媽會剪報，有關(guān)健康的。她還會拿到臺北來。像我阿姨子宮頸癌，我媽就說要我阿姨過年時不要太興奮，把瘤弄破。一般人都不會在過年的時候說這個，她就覺得沒關(guān)係。反正她很重視健康啊。問：妳說看醫(yī)師時會問很多問題？是受到什麼影響？答：受到我媽的影響，她會擔(dān)心嘛！她看醫(yī)師都會問很多問題，問得很清楚。有的醫(yī)師說：「?。]有問題啦！」其實(shí)這樣並不能讓像我媽這樣的病人放心。有的醫(yī)師可能以為妳不懂，就不講了。可是我媽會翻書，我也會翻嘛！我覺得我是受到我媽影響。 小孟的母親就是這樣積極勤奮的外行醫(yī)療使用者(lay medical user)，面對醫(yī)師的專業(yè)知識努力跨越不可能跨越的「能力差距」鴻溝。醫(yī)師一定不認(rèn)為從報章雜誌中取得的通俗醫(yī)療知識，能與他們研讀七年醫(yī)學(xué)院以及多年行醫(yī)的臨床知識相提並論。即便如此，對小孟的母親而言，這些通俗醫(yī)療知識使得她在醫(yī)師白袍的權(quán)威下，除了膽敢追問質(zhì)疑之外，還讓醫(yī)師「沒有問題啦！」的打發(fā)慣技難遁於形。我們相信很多醫(yī)師碰到這樣的醫(yī)療使用者，或許會像陳醫(yī)師看待同行一樣，提高警覺，也會多解釋一些。像這種自立救濟(jì)的使用者在資訊的普及下，人數(shù)與日遽增，在他們主觀的認(rèn)知中，「能力差距」的鴻溝已經(jīng)逐漸在縮短中，也會在日?？丛\的過程中累積生物醫(yī)學(xué)通俗知識，讓自己有充權(quán)(empowerment）的可能。以24歲大學(xué)英文系畢業(yè)的小孟為例，她很幸運(yùn)的遇到一位可以信任的男婦產(chǎn)科醫(yī)師，她的經(jīng)驗可以說明使用者積極的就醫(yī)策略頗有成效。問：妳第一次看他（那位可信任的醫(yī)師）是因為什麼癥狀？答：我是去看念珠菌感染，那時候有性行為嘛，比較不放心，就去看一下。當(dāng)我去看時，我說可能是念珠菌感染，他嚇一跳。他說一般人都會講黴菌。他就覺得我很不一樣，蠻有概念的。他就覺得可以多跟我講，反正我也聽得懂。我所知道的專有名詞，就只是日常會遇到的，像念珠菌感染、菜花、尿道炎，還有子宮頸癌，就這樣，我只知道這樣。問：他年齡多大？答：他大概六十幾，他單身，還跟我講英文（因為我是英文系的），雖然他發(fā)音不標(biāo)準(zhǔn)，還蠻愛講的。他是蠻愛講，蠻健談、外向的。我看完本來覺得我應(yīng)該走，可是他說反正在下一個病人來之前，他也會無聊嘛，就跟我聊天。…答：像那個醫(yī)師，他不喜歡戴口罩，前兩次他都有戴口罩，後來可能他跟我比較熟了，就不戴口罩。有一次我忍不住跟他說：「你說口交也會有細(xì)菌感染，那你不戴口罩，口水就一直噴進(jìn)去，搞不好我一直好不了的原因，就是因為你的口水，在我內(nèi)診時一直噴進(jìn)去?！顾托φf：「沒關(guān)係?。　拐w來說，我覺得他比其他醫(yī)師好多了。小孟對這位年長的男醫(yī)師能夠以開玩笑的口氣挑戰(zhàn)他不戴口罩，很多女性醫(yī)用者在看內(nèi)診時都做不到的。這個鮮少的例子說明了醫(yī)用者在擁有某些條件下有挑戰(zhàn)醫(yī)師權(quán)力的可能性。小孟武裝自己的是從報章獲得的疾病知識和專有名詞，一開始就讓醫(yī)師不能低估她，雖然知道疾病專有名詞並不等於擁有醫(yī)療知識，醫(yī)用二者之間還是存在著「能力差距」，但是小孟的文化程度使得這位醫(yī)師認(rèn)定是可以溝通的對手，加上小孟的英文能力在重視英文的醫(yī)師心中，確實(shí)擁有份量，這無疑增加了她文化資本的籌碼。當(dāng)她引用醫(yī)師熟習(xí)的醫(yī)學(xué)話語來挑戰(zhàn)他：「口交也會有細(xì)菌感染」、「口水帶有細(xì)菌」，於是有力地削減了醫(yī)師的權(quán)力。開玩笑的輕鬆醫(yī)用關(guān)係不保障使用者可以獲得較好的診療效果，至少說明使用者不會震服在專業(yè)者的權(quán)威之下，懦於質(zhì)疑發(fā)問。醫(yī)用之間的確存在著權(quán)力不均等的關(guān)係，接受醫(yī)療掌控(medical dominance) 的使用者卻未必完全屬於弱勢。Foucault的權(quán)力觀讓我們看到這種可能性。筆者也要提醒讀者，小孟的挑戰(zhàn)是基於她通俗醫(yī)療知識與大學(xué)畢業(yè)的文化資本，這些都是使用者充權(quán)的條件。在訪談中也發(fā)現(xiàn)有的使用者利用各種策略，例如：拉扯同鄉(xiāng)或同宗的關(guān)係、提及醫(yī)護(hù)人員熟識者的引介、穿著美麗讓人印象深刻、誇讚醫(yī)護(hù)人員等方式，讓自己在門診中不至於太過被動，或被奧秘難懂的生物醫(yī)療知識壓得喘不過氣來。雖然這些策略不屬於知識交流的範(fàn)圍，而屬於社會技巧的運(yùn)用，但也值得注意。（二）社會論述 的充權(quán)與削權(quán)接下來的這一節(jié)，我要討論的是醫(yī)用知識和權(quán)力交流的第二個知識範(fàn)疇，即社會論述。這裡所謂的「社會論述」是指非生物醫(yī)學(xué)，流行於社會的論述。「社會論述」之所以有其力量，甚至被一些人視為天經(jīng)地義的「真實(shí)」或「真理」，其背後有很多相關(guān)的法規(guī)、制度、經(jīng)濟(jì)、文化體系的支撐。本文所提及的性別論述，例如，「美貌神話」，「女性天職」、「男人花心」等是經(jīng)過多重社會操演形成的「共識」，這些論述可以成為規(guī)範(fàn)個人行為，提供人們判定是非善惡的論述(discourse)，或是因這些論述形成的一些社會約定俗成的慣習(xí)和認(rèn)知。這與後面談?wù)摰摹鸽[微知識」有顯著的不同。 在醫(yī)療專業(yè)者與使用者互動的過程中，田野資料顯示，雙方都會在接觸時涉入「社會論述」的範(fàn)圍。醫(yī)療專業(yè)者診斷病情時，依據(jù)自己熟悉和認(rèn)同的「社會論述」對使用者提出建議或指導(dǎo)；而使用者也會依據(jù)自己熟悉和認(rèn)同的「社會論述」做出應(yīng)對。由於醫(yī)療專業(yè)者的社會地位高，擁有「奧秘難解的專業(yè)知識」，加上二者的互動是在醫(yī)療的空間中發(fā)生，這些因素使得醫(yī)療使用者要不受醫(yī)師的「社會價值」判斷都很難。醫(yī)師掌控的權(quán)力，會透過「社會論述」而拓展。這一範(fàn)圍的知識交流，在Kleinman (1980)的醫(yī)病互動的解釋模式中是缺席的。的田野資料說明，「社會論述」在醫(yī)用二者互動溝通中，經(jīng)常出現(xiàn)。社會論述其實(shí)經(jīng)常在醫(yī)師傳達(dá)了醫(yī)學(xué)診斷後，接踵入場。當(dāng)醫(yī)用二者的對話落入社會論述的範(fàn)疇，無可否認(rèn)地醫(yī)