【正文】 中毒（強(qiáng)心苷中毒）所致的都可用）（心梗后立即使用可預(yù)防室顫的發(fā)生）不良反應(yīng)1胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等2心血管反應(yīng) 1）低血壓：阻斷a受體并抑制心肌收縮力所致； 2）各種心律失常：減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)，引起心動(dòng)過(guò)緩； “奎尼丁暈厥” 3. 栓塞：心房附壁栓子脫落4. 金雞納反應(yīng)：耳鳴,聽(tīng)力減退,復(fù)視,神志不清,譫妄等。窄譜抗心律失常藥。但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了其應(yīng)用。（折返↓）３．對(duì)傳導(dǎo)影響：①治療量無(wú)影響，高濃度抑制 ②對(duì)心肌缺血或室內(nèi)傳導(dǎo)有阻滯，減慢傳導(dǎo) ③對(duì)血鉀降低或部分牽張除極者，加快傳導(dǎo)。利多卡因 Lidocaine(治療室性心律失常首選藥)部位心室肌、蒲氏纖維藥理作用：抑制Ｎa＋內(nèi)流→４相除極速率自律性↓→抑制異位起搏點(diǎn)：抑制０相Ｎa＋內(nèi)流→傳導(dǎo)↓→單向變雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返激動(dòng)：抑制３相Ｋ＋外流→ERP和ADP均延長(zhǎng)（ERP更明顯）→中斷／預(yù)防折返（弱）：抗M膽堿；α受體阻斷作用降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流—降低4相去極斜率自律性↓；促進(jìn)K+外流—使最大舒張電位↑—遠(yuǎn)離閾電位—自律性↓ 相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期：促進(jìn)K+外流—復(fù)極過(guò)程加快—APD↓；抑制2相少量Na+內(nèi)流—2相平臺(tái)期縮短— ERP↓；促進(jìn)K+外流＞輕度抑制2相Na+內(nèi)流—APD↓＞ERP↓。分類(lèi)：Ⅰ類(lèi)藥——鈉通道阻滯藥　 ⅠＡ類(lèi)　適度阻鈉　奎尼丁、普魯卡因胺等　 ⅠＢ類(lèi)　輕度阻鈉　利多卡因、苯妥英鈉等　 ⅠＣ類(lèi)　重度阻鈉　氟卡尼、普羅帕酮等Ⅱ類(lèi)藥——β腎上腺素受體阻斷　普萘洛爾Ⅲ類(lèi)藥——選擇性延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥　胺碘酮Ⅳ類(lèi)藥——鈣拮抗藥　維拉帕米其他類(lèi)藥：腺苷 基本作用： ①減慢4相自動(dòng)除極速度 ②上移閾電位 ③增大最大舒張電④延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 ①減少早后除極，Ca2+內(nèi)流↑所致—鈣拮抗藥②減少遲后除極，細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多和短暫Na+內(nèi)流鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥3改變膜反應(yīng)性性，終止或取消折返激動(dòng) 4改變不應(yīng)期，終止或防止折返的發(fā)生，可通過(guò)：⑴延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）和有效不應(yīng)期（ERP）而延長(zhǎng)ERP更為明顯，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP⑵縮短ＡＰＤ，ＥＲＰ，而以縮短ＡＰＤ更為顯著，相對(duì)延長(zhǎng)ERP；⑶使相鄰細(xì)胞不均一的ＥＲＰ趨向均一化。阿司匹林精氨酸、賴(lài)氨酸鹽水溶性大，可制注射劑，起效快，作用強(qiáng)，而且避免了口服給藥對(duì)胃腸道的直接刺激。f、過(guò)敏反應(yīng)：蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，過(guò)敏性休克。機(jī)制：抑制了COX使PG合成受阻，導(dǎo)致脂氧酶途徑生成的白三烯增多，引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘。預(yù)防：維生素Kc、水楊酸反應(yīng)：頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視聽(tīng)力減退等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，精神失常，總稱(chēng)為水楊酸反應(yīng)； 處理：停藥，靜滴碳酸氫鈉注射液，加速?gòu)哪蛑信判?。不良反?yīng)a、胃腸反應(yīng)：最常見(jiàn)，上腹部不適，惡心、嘔吐；胃潰瘍及無(wú)痛性胃出血。故臨床常采用小劑量阿司匹林防止血栓形成、缺血性心臟病、心肌梗塞、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、手術(shù)后有靜脈血栓形成傾向者。c、影響血小板的功能：小劑量（75150mg/d）：對(duì)血小板中的COX1特別敏感，抑制TXA2的生成——抑制血小板聚集，抗血栓形成。阿司匹林（ aspirin，乙酰水楊酸）過(guò)量用碳酸氫鈉解救藥理作用及臨床應(yīng)用a、解熱鎮(zhèn)痛：較強(qiáng)，降低發(fā)熱體溫，對(duì)正常體溫?zé)o影響，對(duì)中、輕度體表疼痛尤其是炎性疼痛有明顯鎮(zhèn)痛效果。 ⑵不能根除病因。因?yàn)槁遭g痛是由于致痛物質(zhì)PG增敏感覺(jué)器產(chǎn)生的，NSAIDs可以抑制其合成，故可鎮(zhèn)痛；但是銳性疼痛是直接刺激痛覺(jué)末梢產(chǎn)生的，不產(chǎn)生PG，故NSAIDs不能鎮(zhèn)痛。慢性鈍痛抑制比COX高一級(jí)的磷脂酶A2而抗炎。（記住174圖） 非甾體類(lèi)抗炎藥解熱作用特點(diǎn)：，對(duì)正常體溫?zé)o影響（與氯丙嗪比較）；，僅能對(duì)抗內(nèi)熱原引起的發(fā)熱；(前列腺素合成酶)活性，從而抑制前列腺素(PG)的合成。同時(shí)還具有顯著地提高痛覺(jué)神經(jīng)末梢對(duì)其它致痛物質(zhì)的敏感性。第十八章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥共同的作用機(jī)制：抑制前列腺素合成酶（環(huán)氧酶,COX），干擾前列腺素生物合成。適應(yīng)證：用于嚴(yán)重疼痛的治療以及海洛因的脫毒治療(替代遞減 )。 美沙酮：常用其消旋體。成癮性小，硬膜外一般采用 ：布比卡因+舒芬太尼。麻醉前給藥及人工冬眠；與氯丙嗪，異丙嗪組成冬眠合劑。哌替啶與嗎啡比較的特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效力弱。無(wú)痰性劇烈干咳?？纱颍呵八帯＜毙灾卸荆夯杳?、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小、血壓降低、缺氧、尿潴留；呼吸麻痹是主要致死原因；搶救措施：吸氧、人工呼吸、納洛酮對(duì)抗。 不良反應(yīng)惡心、嘔吐、眩暈、排尿困難、便秘、膽絞痛、呼吸抑制、直立性低血壓。阿片酊和復(fù)方樟腦酊。禁支氣管哮喘。配以嗎啡輔助治療可獲良效。b、 心源性哮喘：左心衰竭突發(fā)急性肺水腫導(dǎo)致肺泡換氣功能障礙，CO2潴留刺激呼吸中樞，引起呼吸困難。長(zhǎng)期用于癌癥晚期疼痛。d、免疫系統(tǒng):作用于u受體，抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能和釋放NO，并抑制T細(xì)胞的增殖，使人的免疫功能降低。針尖樣瞳孔可作為嗎啡中都的依據(jù)。（4）催吐：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），引起惡心和嘔吐。（3）鎮(zhèn)咳：抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。有鎮(zhèn)靜和欣快感。大劑量時(shí)促組胺釋放，收縮支氣管，誘發(fā)哮喘。（3）其他平滑?。禾岣咻斈蚬?、膀胱括約肌張力,引起尿潴留及排尿困難。a、對(duì)平滑肌的影響：（1）胃腸平滑?。号d奮胃腸道平滑肌(不想吃)；抑制消化液（胃、胰液）分泌(不消化)；中樞抑制(不想拉)?？梢酝高^(guò)胎盤(pán)。內(nèi)源性阿片樣受體可被納洛酮拮抗。增強(qiáng)中樞抑制藥物的作用，氯丙嗪與中樞抑制藥合用時(shí)，后者應(yīng)適當(dāng)減量。抗驚厥總結(jié)：大發(fā)作 苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等小發(fā)作 乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、硝西泮等。丙戊酸鈉：廣譜抗癲癇藥，小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺，但肝毒性大，不首選硫酸鎂：口服，瀉下，利膽；注射，中樞抑制骨骼肌松弛。致畸反應(yīng) 。用維生素D預(yù)防。細(xì)胞膜穩(wěn)定作用；阻滯電壓信賴(lài)性Na+通道；阻滯電壓信賴(lài)性Ca2+通道（L、N型）（對(duì)TCa2+通道無(wú)阻斷作用，可能與其對(duì)小發(fā)作無(wú)效有關(guān)）；抑制鈣調(diào)素激酶活性，影響突觸傳遞功能。誘導(dǎo)肝藥酶[作用機(jī)制]：BDZ類(lèi)與位于GABAA受體a亞單位上BDZ受體結(jié)合，誘導(dǎo)GABAA受體構(gòu)象發(fā)生改變，促進(jìn)GABA與GABAA受體結(jié)合，增加氯離子通道開(kāi)放頻率（巴比妥延長(zhǎng)開(kāi)放時(shí)間）；促進(jìn)更多氯離子內(nèi)流，而產(chǎn)生中樞抑制作用[特效拮抗藥]：氟馬西尼，解救過(guò)量中毒水合氯醛：不縮短REMS，停藥后無(wú)代償性REMS時(shí)間延長(zhǎng)，醒后無(wú)后遺作用，消化道潰瘍者禁用。司機(jī)，高空作業(yè)，孕婦及嬰兒后遺反應(yīng)：宿醉思睡，精細(xì)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，高空、機(jī)器作業(yè)者禁用。1，治療指數(shù)高，對(duì)呼吸影響 2，對(duì)REMS影響小，停藥引起REMS延長(zhǎng)較輕 3，對(duì)肝藥酶無(wú)誘導(dǎo)作用，不影響其它藥物代謝 4，依賴(lài)性，戒斷綜合征較輕 5，思睡，運(yùn)動(dòng)失調(diào)等副作用較輕 三、抗驚厥，抗癲癇，地西泮首選 四、中樞性肌肉松弛（抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行系統(tǒng)對(duì)r神經(jīng)元的易化作用；增強(qiáng)脊髓神經(jīng)元突觸前抑制，抑制多突觸反射） 五、短暫性記憶缺失（麻醉前給藥）較大劑量致血壓降低心率減慢鎮(zhèn)靜催眠：苯巴比妥，REMS反跳性延長(zhǎng)，噩夢(mèng)多，成癮抗驚厥：苯巴比妥，異戊巴比妥癲癇：異戊巴比妥，大發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)好，小發(fā)作和嬰兒肌陣攣性發(fā)作差麻醉前用藥：硫噴妥鈉臨床應(yīng)用失眠：暫時(shí)性失眠、間斷性失眠、焦慮性失眠驚厥：地西泮首選，破傷風(fēng)、小兒高熱性驚厥、藥物中毒性驚厥，子癇（妊娠高血壓綜合征）癲癇：小發(fā)作（硝西泮、氯硝西泮），若是持續(xù)狀態(tài)（地西泮首選），肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣（氯硝西泮）中樞性肌肉松弛：去大腦后強(qiáng)直短暫性記憶缺失不良反應(yīng)CNS反應(yīng)：嗜睡、頭昏、乏力、記憶力下降、共濟(jì)失調(diào)，語(yǔ)言不清，視力模糊呼吸和循環(huán)抑制：抑制肺泡換氣功能（靜脈注射過(guò)快過(guò)量時(shí)易發(fā)生）急性中毒。苯二氮卓類(lèi)（Benzodiazepines,BZ or BDZ）地西泮（長(zhǎng)效）；氯氮卓、勞拉西泮（中）三唑侖（短）巴比妥類(lèi)（Barbirurates）苯巴比妥（長(zhǎng)）、異戊巴比妥（中）、硫噴妥鈉（超短）藥理作用一、抗焦慮 小于鎮(zhèn)靜劑量即呈良好的抗焦慮作用，首選藥；選擇性高，安全范圍大，作用持久，依賴(lài)性小。[臨床應(yīng)用]：外周血管痙攣性疾??；休克；嗜鉻細(xì)胞瘤（分泌腎素）。酚芐明（phenoxybenzamine）:長(zhǎng)效類(lèi)非競(jìng)爭(zhēng)性；與α受體形成牢固的共價(jià)鍵，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷。冠心病患者慎用。胃炎、胃、十二指腸潰瘍患者慎用。治療室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲、竇性心動(dòng)過(guò)速；治療高血壓心絞痛，心衰早期；治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、控制心悸、心律失常、激動(dòng)不安等；治療偏頭痛、肌震顫、青光眼（噻嗎洛爾）、肝硬化引起的上消化道出血。抑制腎素的分泌。β受體阻斷作用：心臟功能抑制：心肌收縮↓、心率↓、輸出量↓（三負(fù)）；器官血流量減少：肝、腎、骨骼肌、心臟；收縮支氣管，增加氣道阻力；影響代謝。興奮心臟：舒張血管將反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率；阻斷α2受體，促NA釋放，激動(dòng)心臟β1受體；阻斷K+通道，Ca2+內(nèi)流增加。腎上腺素作用的翻轉(zhuǎn)：α受體阻斷藥將腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓作用。感染性休克:心排除量低,中心靜脈壓高的感染性休克不良反應(yīng)常見(jiàn)有心悸、頭暈、皮膚潮紅，禁忌癥：冠心病、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)。房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。平滑?。簩?duì)支氣管平滑肌的舒張作用顯著，對(duì)黏膜血管無(wú)收縮作用。擴(kuò)張血管：激動(dòng)骨骼肌血管β2受體，血管舒張。鼻黏膜充血引起鼻塞，%溶液滴鼻，消除黏膜充血腫脹。與利尿藥合用治療急性腎功能衰竭。 禁忌證：高血壓、動(dòng)脈硬化、缺血性心臟病、心力衰竭、甲亢和糖尿病。只能靜脈滴注一般表現(xiàn)：煩燥、焦慮、恐懼感、震顫、心悸、出汗和皮膚蒼白，停藥后可自行消失。急性腎衰：血管收縮，少尿、無(wú)尿、腎實(shí)質(zhì)損害；藥期間保持尿量25ml/h。臨床應(yīng)用神經(jīng)性休克早期；急性低血壓癥狀；上消化道出血（局部縮血管13mg稀釋后口服）心臟驟停；過(guò)敏性休克；支氣管哮喘（禁用于心源性哮喘，對(duì)阿司匹林哮喘無(wú)效）；與局部麻醉藥合用，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間；鼻黏膜與齒齦出血。平滑?。杭?dòng)β2受體，解痙；收縮血管，減輕浮腫。血管：α受體:小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌皮膚、粘膜、胃腸、腎血管收縮；β2受體:骨骼肌和肝臟血管擴(kuò)張；冠脈擴(kuò)張:冠狀動(dòng)脈β2 激活+心臟興奮，腺苷增加。心臟:以β1受體為主，與β2受體和α受體共存。皮膚黏膜腎血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管；冠狀動(dòng)脈舒張：1直接作用：心臟興奮→腺苷增多→冠脈擴(kuò)張→冠脈流量增加2間接作用：血壓上升→灌注壓升高→冠脈流量增加；血壓增加：（外周阻力增加）。 用于防治暈動(dòng)癥。 用于：內(nèi)臟絞痛，感染性休克東莨菪堿（scopolamine） 中樞抑制作用強(qiáng)，抑制腺體分泌。維持12周,少用；兒童驗(yàn)光配鏡除平滑肌痙攣：與度冷丁合用治療膽絞痛、腎絞痛；緩慢型心律失常；感染性休克。臨床應(yīng)用制腺體分泌：麻醉前用藥；內(nèi)鏡檢查前用藥；嚴(yán)重盜汗、流涎。對(duì)平滑?。核沙?胃腸道、膀胱膽道、支氣管子宮頸對(duì)心血管系統(tǒng)：1 心率加快，抑制迷走神經(jīng)功能（小劑量引起心臟搏動(dòng)徐緩：阻斷M1受體，減弱突觸中Ach對(duì)遞質(zhì)釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔茫?促進(jìn)房室傳導(dǎo)；擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)。 3 調(diào)節(jié)麻痹：睫狀肌松弛，懸韌帶拉緊，晶狀體變薄，屈光度減小，視遠(yuǎn)物清晰。1腹痛、多汗、唾液增多、肌肉顫動(dòng)、肌無(wú)力加重；2膽堿能危象：劑量過(guò)大，神經(jīng)肌肉接頭持久去極化而阻斷受體作用；禁用于：腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘 難逆性：有機(jī)磷農(nóng)藥 中毒治療原則：1 迅速消除毒物避免繼續(xù)吸收 2 對(duì)癥治療減輕中毒癥狀：吸氧、補(bǔ)液、補(bǔ)電解質(zhì) 3 使用解毒藥：阿托品；AchE復(fù)活藥：碘解離定、氯解離定。 3 調(diào)節(jié)痙攣：睫狀肌收縮，懸韌帶放松，晶狀體增厚，屈光度增加，視近物清楚，遠(yuǎn)物模糊對(duì)腺體：汗腺、唾液腺分泌增加。第六章　膽堿受體激動(dòng)藥M受體激動(dòng)藥：毛果蕓香堿（匹魯卡品，pilocarpine）抗膽堿脂酶藥（可逆性）：新斯的明（neostigmine,prostigmine） 毒扁豆堿藥理作用對(duì)眼：1 縮瞳：興奮瞳孔括約肌。 N膽堿受體（離子通道）： NN受體：神經(jīng)節(jié)N受體（N1受體）以及支配腎上腺的交感神經(jīng)節(jié)后纖維。副交感神經(jīng)(parasympathetic nerve)：保護(hù)機(jī)體、修復(fù)休整、促進(jìn)消化、加速排泄、心臟活動(dòng)抑制、消化道功能增強(qiáng)、縮瞳。第五章 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物概論自主神經(jīng)（autonomic nervous system）包括：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及（內(nèi)臟傳入感覺(jué)神經(jīng)），以傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物可概括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)兩類(lèi)。穩(wěn)態(tài)濃度 （Css，坪濃度）：按一級(jí)動(dòng)力學(xué)規(guī)律消除的藥物，其體內(nèi)藥物總量隨著不斷給藥而逐步增多，直至從體內(nèi)消除的藥物量和進(jìn)入體內(nèi)的藥物量相等時(shí)，體內(nèi)藥物總量不再增加而達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。血藥濃度衰減速率與時(shí)間的關(guān)系（Ct曲線(xiàn)）始終成一直線(xiàn)的為一室模型；曲線(xiàn)由幾個(gè)不同斜率的線(xiàn)段組成則為二室或多室模型。② 1次用藥后經(jīng)過(guò)45個(gè)半衰期，藥物可從體內(nèi)基本消除。⑵ 了解t1/2有助于設(shè)計(jì)最佳給藥間隔、預(yù)計(jì)停藥后藥物從體內(nèi)消除的時(shí)間以及預(yù)計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間。隨藥物濃度的變化而改變，劑量大半衰期長(zhǎng)；反應(yīng)機(jī)體消除藥物的能力已飽和乙醇、苯妥英鈉、阿司匹林等； 半衰期（halflife,t1/2）：藥物在體內(nèi)分布達(dá)平衡狀態(tài)后血漿藥物濃度降低一半所需的時(shí)間。 零級(jí)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：（1）單位時(shí)間內(nèi)消除藥量不變（單位時(shí)間內(nèi)消除的藥量與血藥濃度無(wú)關(guān)）——恒量消除。一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)