【文章內(nèi)容簡介】 力的調(diào)控）通路的D2受體，降低過高的DA功能活動而產(chǎn)生抗精神病作用；下丘腦－漏斗柄－垂體: （結(jié)節(jié)－漏斗）調(diào)控垂體激素分泌 、體溫調(diào)節(jié)；黑質(zhì)－紋狀體：調(diào)控錐體外系運動功能 舒必利：奏效快，有藥物電休克之稱，對紋狀體部位D2受體親和力低，錐體外系的不良反應(yīng)較少氯氮平：阻斷5—HT2A受體而對DA其它受體幾無作用，5—HT—DA受體阻斷藥（SDA），無錐體外系反應(yīng)，對內(nèi)分泌無影響，引起粒細胞減少，待其它藥物無效時使用，治療狂躁病人和遲發(fā)性運動障礙丙米嗪（米帕明）：阻斷NA，5—HT在末梢的再攝取，使突觸間隙遞質(zhì)濃度增高，效果明顯，顯效慢，用于內(nèi)源性、更年期抑郁癥反應(yīng)性精神分裂癥的抑郁狀態(tài)；遺尿癥，焦慮和恐怖癥碳酸鋰（lithium carbonate）治療躁狂癥 精神分裂癥的躁狂興奮 第十七章 鎮(zhèn)痛藥嗎啡鎮(zhèn)痛的作用部位第三腦室周圍灰質(zhì)。內(nèi)源性阿片樣受體可被納洛酮拮抗。嗎啡：首過效應(yīng)，代謝產(chǎn)物嗎啡6葡萄糖醛酸，具強活性?？梢酝高^胎盤。藥理作用記憶口訣5。a、對平滑肌的影響：（1）胃腸平滑?。号d奮胃腸道平滑肌(不想吃)；抑制消化液（胃、胰液）分泌(不消化)；中樞抑制(不想拉)。（2）膽道平滑?。耗懙榔交『屠s肌收縮，膽道和膽囊內(nèi)壓增高，可引起上腹不適甚至膽絞痛。（3）其他平滑肌：提高輸尿管、膀胱括約肌張力,引起尿潴留及排尿困難。對抗催產(chǎn)素興奮子宮,降低張力而延長產(chǎn)程。大劑量時促組胺釋放，收縮支氣管，誘發(fā)哮喘。b、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）鎮(zhèn)痛（強、久）和鎮(zhèn)靜：各種疼痛，尤對持續(xù)性、慢性鈍痛優(yōu)于急性間斷性銳痛，且不影響意識及其它感覺；作用持久。有鎮(zhèn)靜和欣快感。（2）抑制呼吸：降低延髓呼吸中樞對血液 CO2張力的敏感性和抑制橋腦呼吸調(diào)整中樞。（3）鎮(zhèn)咳：抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。因為易成癮，用可待因代替。（4）催吐：興奮延髓催吐化學感受區(qū)（CTZ），引起惡心和嘔吐。（5）縮瞳：興奮動眼神經(jīng)縮瞳核，引起縮瞳。針尖樣瞳孔可作為嗎啡中都的依據(jù)。c、心血管系統(tǒng)：擴張阻力血管和容量血管，引起直立性低血壓；由于抑制呼吸，導致CO2增多，繼發(fā)性的腦血管擴張和腦血流量增加，導致顱內(nèi)壓升高。d、免疫系統(tǒng):作用于u受體，抑制巨噬細胞的吞噬功能和釋放NO，并抑制T細胞的增殖，使人的免疫功能降低。臨床應(yīng)用a、 鎮(zhèn)痛：適用于各種疼痛。長期用于癌癥晚期疼痛。短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效時的各種急性銳痛；內(nèi)臟絞痛（與解痙藥阿托品合用）；急性心肌梗死患者，不僅止痛，還減輕病人焦慮情緒和緩解心臟負擔。b、 心源性哮喘：左心衰竭突發(fā)急性肺水腫導致肺泡換氣功能障礙，CO2潴留刺激呼吸中樞，引起呼吸困難。強心苷、氨茶堿及吸氧。配以嗎啡輔助治療可獲良效。作用機制：降低呼吸中樞對CO2敏感性，使呼吸變慢；擴血管，降低前后負荷和心臟負荷；鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和緊張情緒。禁支氣管哮喘。c、止瀉和止咳（無痰性干咳）：急慢性消耗性腹瀉（單純性）；若伴細菌性感染，應(yīng)加用抗菌藥。阿片酊和復方樟腦酊。機制腦啡肽神經(jīng)元釋放的腦啡肽，與感覺神經(jīng)突觸前、后膜上的阿片受體結(jié)合，通過G蛋白耦聯(lián)機制，促進K+外流，減少Ca2+內(nèi)流，使突觸前膜遞質(zhì)（SP，Glu）釋放減少，突觸后膜超極化，從而抑制痛覺傳入中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 不良反應(yīng)惡心、嘔吐、眩暈、排尿困難、便秘、膽絞痛、呼吸抑制、直立性低血壓。耐受性及依賴性。急性中毒：昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小、血壓降低、缺氧、尿潴留；呼吸麻痹是主要致死原因；搶救措施：吸氧、人工呼吸、納洛酮對抗。禁忌癥：分娩止痛、哺乳婦女止痛、支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高患者、肝功能減退患者和嬰幼兒?？纱颍呵八?。體位性低血壓不明顯；欣快、成癮性發(fā)生率低、輕。無痰性劇烈干咳。中等輕度疼痛（合用解熱鎮(zhèn)痛藥起協(xié)同）。哌替啶與嗎啡比較的特點：持續(xù)時間短，鎮(zhèn)痛效力弱。無止瀉作用，對產(chǎn)程無影響，幾無鎮(zhèn)咳作用。麻醉前給藥及人工冬眠；與氯丙嗪，異丙嗪組成冬眠合劑。 芬太尼：起效快，持續(xù)時間短。成癮性小，硬膜外一般采用 ：布比卡因+舒芬太尼。與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛效果。 美沙酮：常用其消旋體。耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕 。適應(yīng)證：用于嚴重疼痛的治療以及海洛因的脫毒治療(替代遞減 )。 阿片受體部分激動藥噴他佐辛。第十八章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥共同的作用機制：抑制前列腺素合成酶（環(huán)氧酶,COX），干擾前列腺素生物合成。前列腺素的作用: ，導致體溫調(diào)定點的提高，體溫升高。，同時還具有顯著地提高痛覺神經(jīng)末梢對其它致痛物質(zhì)的敏感性。，使血管擴張，通透性增加，引起局部充血、水腫和疼痛。（記住174圖） 非甾體類抗炎藥解熱作用特點：，對正常體溫無影響（與氯丙嗪比較）；，僅能對抗內(nèi)熱原引起的發(fā)熱；(前列腺素合成酶)活性，從而抑制前列腺素(PG)的合成。 代表藥NSAIDs：阿司匹林鎮(zhèn)痛藥：嗎啡甾體類：氫化可的松鎮(zhèn)痛機制抑制COX，從而抑制PG的合成，慢性鈍痛與阿片受體結(jié)合，通過G蛋白耦聯(lián)機制抑制痛覺傳入中樞。慢性鈍痛抑制比COX高一級的磷脂酶A2而抗炎。藥理作用解熱鎮(zhèn)痛，抗炎，抗血栓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、催吐、縮瞳、直立性低血壓、免疫力降低、對平滑肌的影響其他無欣快感，呼吸抑制，成癮性，耐受性NSAIDs適用于中等程度的慢性鈍痛鹿：頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、月經(jīng)痛、產(chǎn)后疼痛及癌癥骨轉(zhuǎn)移痛等 ； 而對創(chuàng)傷引起的劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛及尖銳的一過性刺痛無效。因為慢性鈍痛是由于致痛物質(zhì)PG增敏感覺器產(chǎn)生的，NSAIDs可以抑制其合成，故可鎮(zhèn)痛；但是銳性疼痛是直接刺激痛覺末梢產(chǎn)生的，不產(chǎn)生PG，故NSAIDs不能鎮(zhèn)痛。NSAID抗炎和抗風濕作用：（苯胺類幾無此作用）⑴有效減輕炎癥的紅、腫、熱、痛等反應(yīng)，故能明顯的緩解風濕和類風濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀。 ⑵不能根除病因。⑶不阻止病情進展或合并癥發(fā)生。阿司匹林（ aspirin，乙酰水楊酸）過量用碳酸氫鈉解救藥理作用及臨床應(yīng)用a、解熱鎮(zhèn)痛：較強，降低發(fā)熱體溫，對正常體溫無影響，對中、輕度體表疼痛尤其是炎性疼痛有明顯鎮(zhèn)痛效果。b、抗炎、抗風濕作用：較強，對急性風濕熱病療效迅速、確切，可用于該病的診斷鑒別，但藥量接近中毒劑量，應(yīng)隨時檢測血藥濃度，調(diào)整劑量。c、影響血小板的功能：小劑量（75150mg/d）：對血小板中的COX1特別敏感，抑制TXA2的生成——抑制血小板聚集，抗血栓形成。高劑量（ ）：抑制血管壁中的COX1，減少前列環(huán)素（ PGI2 ）的生成——促進血小板聚集，促進血栓形成。故臨床常采用小劑量阿司匹林防止血栓形成、缺血性心臟病、心肌梗塞、一過性腦缺血發(fā)作、手術(shù)后有靜脈血栓形成傾向者。d、其他：皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥(川崎病)、治療膽道蛔蟲 。不良反應(yīng)a、胃腸反應(yīng)：最常見，上腹部不適，惡心、嘔吐；胃潰瘍及無痛性胃出血。原因：直接刺激胃粘膜；抑制胃粘膜合成PGS； 預防：餐后服用，同服抗酸藥；同服PGE1/2 衍生物米索前列醇、恩前列腺素； b、凝血障礙：一般劑量時，抑制血小板凝聚，長期使用還可以抑制凝血酶原的生成，從而導致出血時間和凝血時間延長。預防：維生素Kc、水楊酸反應(yīng)：頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視聽力減退等，嚴重時出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，精神失常，總稱為水楊酸反應(yīng)； 處理：停藥，靜滴碳酸氫鈉注射液，加速從尿中排泄。d、阿司匹林哮喘：哮喘患者服用阿司匹林或其他NSAIDs后引發(fā)的哮喘。機制：抑制了COX使PG合成受阻，導致脂氧酶途徑生成的白三烯增多，引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘。e、瑞夷綜合征偶見于兒童、青年，病毒感染伴發(fā)熱，應(yīng)用阿司匹林時：嚴重肝衰竭合并腦病。f、過敏反應(yīng)：蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，過敏性休克。禁忌癥：胃潰瘍、嚴重肝損傷、低凝血酶原血癥、維生素ＥK缺乏者、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹。阿司匹林精氨酸、賴氨酸鹽水溶性大，可制注射劑，起效快，作用強，而且避免了口服給藥對胃腸道的直接刺激。第十九章 抗心率失常藥心肌的生理特性：：與最大舒張電位、閾電位、4相自動除極速度有關(guān)；：與膜反應(yīng)性有關(guān)，即與0相除極速度和幅度有關(guān)，速度快,幅度大→傳導快；：與ERP長短有關(guān)；：與普通心肌內(nèi)鈣含量有關(guān)。分類：Ⅰ類藥——鈉通道阻滯藥　 ⅠＡ類　適度阻鈉　奎尼丁、普魯卡因胺等　 ⅠＢ類　輕度阻鈉　利多卡因、苯妥英鈉等　 ⅠＣ類　重度阻鈉　氟卡尼、普羅帕酮等Ⅱ類藥——β腎上腺素受體阻斷　普萘洛爾Ⅲ類藥——選擇性延長動作電位時程藥　胺碘酮Ⅳ類藥——鈣拮抗藥　維拉帕米其他類藥：腺苷 基本作用： ①減慢4相自動除極速度 ②上移閾電位 ③增大最大舒張電④延長動作電位時程 ①減少早后除極，Ca2+內(nèi)流↑所致—鈣拮抗藥②減少遲后除極，細胞內(nèi)Ca2+過多和短暫Na+內(nèi)流鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥3改變膜反應(yīng)性性，終止或取消折返激動 4改變不應(yīng)期，終止或防止折返的發(fā)生，可通過：⑴延長動作電位時程（APD）和有效不應(yīng)期（ERP）而延長ERP更為明顯，絕對延長ERP⑵縮短ＡＰＤ，ＥＲＰ，而以縮短ＡＰＤ更為顯著，相對延長ERP；⑶使相鄰細胞不均一的ＥＲＰ趨向均一化。奎尼?。╭uinidine）廣譜抗心律失常藥，治療各種心律失常，只能口服。利多卡因 Lidocaine(治療室性心律失常首選藥)部位心室肌、蒲氏纖維藥理作用：抑制Ｎa＋內(nèi)流→４相除極速率自律性↓→抑制異位起搏點：抑制０相Ｎa＋內(nèi)流→傳導↓→單向變雙向傳導阻滯→消除折返激動：抑制３相Ｋ＋外流→ERP和ADP均延長（ERP更明顯）→中斷／預防折返（弱）：抗M膽堿；α受體阻斷作用降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流—降低4相去極斜率自律性↓；促進K+外流—使最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓ 相對延長不應(yīng)期：促進K+外流—復極過程加快—APD↓；抑制2相少量Na+內(nèi)流—2相平臺期縮短— ERP↓；促進K+外流＞輕度抑制2相Na+內(nèi)流—APD↓＞ERP↓。ERP/APD比值↑174。（折返↓）３．對傳導影響：①治療量無影響，高濃度抑制 ②對心肌缺血或室內(nèi)傳導有阻滯，減慢傳導 ③對血鉀降低或部分牽張除極者，加快傳導。臨床應(yīng)用廣譜、作用迅速、療效顯著，可治療各種快速型心律失常。但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了其應(yīng)用。、房撲的電復律治療；；。窄譜抗心律失常藥。（特別適用于危重病例，對房性心律失常無效。對室性早搏效最好，對心肌梗阻、心臟手術(shù)或藥物中毒（強心苷中毒）所致的都可用）（心梗后立即使用可預防室顫的發(fā)生）不良反應(yīng)1胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等2心血管反應(yīng) 1）低血壓：阻斷a受體并抑制心肌收縮力所致； 2）各種心律失常：減慢心室內(nèi)傳導，引起心動過緩； “奎尼丁暈厥” 3. 栓塞：心房附壁栓子脫落4. 金雞納反應(yīng)：耳鳴,聽力減退,復視,神志不清,譫妄等。5. 其它：長期可致血小板減少、出血癥狀。 【禁忌癥】1. 重度(三度)房室傳導阻滯。 3. 強心苷中毒(地高辛)。 4. 嚴重低血壓。嗜睡，眩暈，頭痛，運動失調(diào)，肌震顫，驚厥，心功能不全者或肝功能障礙減少劑量和減慢滴注速度苯妥英鈉 治療洋地黃中毒所致快速室性心律失常的首選藥。相對延長有效不應(yīng)期普茶洛爾 治療竇性心動過速的首選藥。延長房室結(jié)的ERP；高脂血癥、糖尿病患者慎用；反跳現(xiàn)象維拉帕米 治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。腺苷 主要治療折返性室上性心動過速。延長房室結(jié)不應(yīng)期負性頻率、負性傳導、負性肌力：三負竇性心動過速：Ⅱ、Ⅳ房撲、房顫：轉(zhuǎn)律用ⅠA、Ⅲ； 減慢心率用Ⅱ、Ⅳ ；防止復發(fā)用奎尼丁陣發(fā)性室上性心動過速：急性發(fā)作首選維拉帕米；慢性或預防用強心苷、 Ⅲ室性早搏：首選ⅠA、Ⅲ心肌梗死急性期：利多卡因強心苷中毒：苯妥英鈉，利多卡因心室纖顫：轉(zhuǎn)律用利多卡因、普魯卡因胺和胺碘酮第二十章 抗慢性心力衰竭藥治療CHF藥物的分類1.強心苷類藥 地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K 等。 非苷類正性肌力藥 米力農(nóng) 維司力農(nóng)等 3.作用β受體藥 β受體激動藥 多巴酚丁胺、扎莫特羅 β受體阻斷藥 美托洛爾、卡維洛爾等；減負荷藥(1) RAAS抑制藥 ACEI 卡托普利等 AT1受體拮抗藥 氯沙坦等 醛固酮拮抗藥 螺內(nèi)酯(2)利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等； (3)擴血管藥 硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪強心苷類（地高辛digoxin）藥理作用正性肌力作用，提高心肌收縮時最高張力和最大縮短速率（劑量依賴），增加心輸出量，不增加心肌耗氧量。機制：適度抑制Na+—K+ATP酶，增加心肌興奮時細胞內(nèi)的Ca2+量，加強心肌收縮性 對神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)活性，減慢心率 對傳導組織和心肌電生理特性的影響：自律性：竇房結(jié)降低，浦氏纖維升高；傳導性：心房升高，房室結(jié)降低，浦氏纖維降低；有效不應(yīng)期：心房降低，浦氏纖維降低。 對腎臟作用：利尿（增加腎血流量，減少鈉離子再吸收）對神經(jīng)的影響：直接、間接興奮腦干副交感神經(jīng)中樞；抑制交感神經(jīng)，NA↓對激素的影響: 抑制RAAS, 促進心房利鈉肽（NAP）分泌，恢復NAP受體敏感性→拮抗RAAS作用 對血管的作用 ：外周阻力降低 臨床應(yīng)用CHF伴心房纖顫或心室率快者心房纖顫首選藥：目的不在于停止房顫，通過抑制房室結(jié)傳導使較多沖動不能穿透房室結(jié)下達心室，而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率心房撲動常用藥，縮短心房的有效不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?陣發(fā)性室上性心動過速不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)（厭食惡心嘔吐