【正文】 別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括： ①新調(diào)入人員的能力需求； ②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求； ③升職人員的能力需求。對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見(jiàn)醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。詳見(jiàn)《人力資源管理程序》。（3） 本院管理層根據(jù)工作需要和個(gè)人工作能力，對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行安排，以確保承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)和人員是有能力的。（1） 人員安排。6．1　資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便：（1） 實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過(guò)程；（2） 達(dá)到患者滿意?！?評(píng)審輸出 管理評(píng)審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評(píng)審結(jié)論形成書面的管理評(píng)審輸出記錄（即評(píng)審結(jié)果），管理評(píng)審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：（1） 質(zhì)量管理體系及其過(guò)程的改進(jìn)；（2） 與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)；（3） 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；（4） 資源需求?！?評(píng)審輸入 每年進(jìn)行管理評(píng)審時(shí)，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評(píng)審材料作為管理評(píng)審輸入。評(píng)審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見(jiàn)《管理評(píng)審程序》； （1）管理評(píng)審每年定期（通常每年一次，每?jī)纱蔚臅r(shí)間間隔不超過(guò)12個(gè)月）舉行，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、科護(hù)士長(zhǎng)以上人員參加?！?內(nèi)部溝通 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過(guò)程及其有效性進(jìn)行溝通?！?支持性文件《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)》《質(zhì)量體系文件》5．5職責(zé)、權(quán)限和溝通● 職責(zé)和權(quán)限 本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能及其相互關(guān)系（包括職責(zé)和權(quán)限）并予以規(guī)定和溝通，以促進(jìn)有效的質(zhì)量管理。 上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。 （3）本院通過(guò)貫徹ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)并考慮法律、法規(guī)和上級(jí)相關(guān)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求對(duì)醫(yī)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過(guò)程策劃，形成本質(zhì)量手冊(cè)以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求?！?質(zhì)量管理體系策劃（1） 質(zhì)量管理體系策劃的目的 本院對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源加以識(shí)別和策劃，并形成必要的文件，確保： ①結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)對(duì)ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求進(jìn)行分析，識(shí)別體系中的過(guò)程； ②對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃； ③對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程加以控制和改進(jìn)； ④有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的要求相適宜； ⑤在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實(shí)施時(shí)，保持質(zhì)量管理體系的完整性。質(zhì)量分目標(biāo)是：（3） 本院各科室自選制定科室目標(biāo)并負(fù)責(zé)實(shí)施。本院的質(zhì)量目標(biāo)包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。5．4策劃● 質(zhì)量目標(biāo) 本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實(shí)，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標(biāo)，重點(diǎn)是提高醫(yī)療服務(wù)意識(shí)。5．3質(zhì)量方針本院遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）：● 思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心；● 觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場(chǎng)；● 目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂(lè)園；● 載體定位：高素質(zhì)的隊(duì)伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院；● 手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。l 支持性的文件《質(zhì)量體系文件控制程序》《外來(lái)文件控制程序》《國(guó)務(wù)院《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》國(guó)發(fā)[2000]23號(hào)》《質(zhì)量記錄控制程序》5　管理職責(zé)（電子文件編碼：YYFL011）5．1管理承諾本院院長(zhǎng)通過(guò)以下活動(dòng)對(duì)醫(yī)院建立和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)：（1） 向本院各科的人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性；（2） 制定并貫徹實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；（3） 定期進(jìn)行管理評(píng)審；（4） 確?？色@得必要的資源。?。?）質(zhì)量記錄的控制要求 ①辦公室負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別，并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識(shí)別、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的規(guī)定； ②各科室在工作過(guò)程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰； ③各科室嚴(yán)格按規(guī)定的要求進(jìn)行定期收集和保存質(zhì)量記錄； ④各科室對(duì)質(zhì)量記錄的保管方式按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應(yīng)便于存取和檢索； ⑤辦公室負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場(chǎng)所，以保證記錄在保存過(guò)程中避免損壞、變質(zhì)和丟失； ⑥各科室對(duì)在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴(yán)格保存，以便查詢和檢索。l 質(zhì)量記錄的控制 本院建立《質(zhì)量記錄控制程序》對(duì)質(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的證據(jù)。 ⑧辦公室負(fù)責(zé)公開(kāi)文件在其發(fā)布之前審批，并對(duì)其更改進(jìn)行控制。 ⑦公開(kāi)文件 公開(kāi)文件指本院通過(guò)電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，這些文件方便患者及時(shí)了解和明確服務(wù)、法律、法規(guī)要求及本院的質(zhì)量方針和工作流程。 ⑥外來(lái)文件 包括來(lái)自上級(jí)有其它相關(guān)機(jī)構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。 ④本院其它的管理文件 本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。 ②程序文件 就質(zhì)量管理體系某項(xiàng)要求，通過(guò)程序文件對(duì)完成活動(dòng)的方法和步驟作出規(guī)定，本院結(jié)合實(shí)際工作需要以及ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定了質(zhì)量管理體系程序文件。（4） 對(duì)質(zhì)量體系文件的說(shuō)明 ①質(zhì)量管理手冊(cè) 本院質(zhì)量管理手冊(cè)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的最高層次文件，其中規(guī)定了醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系，規(guī)定了對(duì)質(zhì)量體系過(guò)程及其有效性的內(nèi)部溝通方式，描述了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主要過(guò)程和輔助業(yè)務(wù)過(guò)程的控制方法和原則以及實(shí)施記錄的控制。（2） 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系文件包括：① 質(zhì)量手冊(cè)；② 程序文件；③ 作業(yè)指導(dǎo)書；④ 醫(yī)院其它管理文件；⑤ 記錄表格；⑥ 外來(lái)文件；⑦ 公開(kāi)文件等。l 文件控制　　本院醫(yī)療服務(wù)按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對(duì)其所要求的文件加以控制。②引用形成文件的程序，包括程序文件清單；③對(duì)質(zhì)量管理體系所包括的過(guò)程順序和相互作用的表述。（2） 本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定：① 本院的規(guī)模及工作特點(diǎn)，本院為中等規(guī)模的基層醫(yī)院，工作特點(diǎn)為以常見(jiàn)病和多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)為主；② 本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程包含診斷、治療、護(hù)理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以中等復(fù)雜程度的常見(jiàn)病治療為主，輔以一些重點(diǎn)科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)的推廣，過(guò)程和相互作用相對(duì)獨(dú)立；③ 人員所受的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責(zé)范圍內(nèi)的工作嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求。 對(duì)上述過(guò)程的管理和控制要求在本手冊(cè)各相關(guān)章節(jié)中描述。 （7）本院醫(yī)療服務(wù)中的清洗綠化及被服清洗等工作由清潔公司承包，該公司的管理和控制由醫(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。 （5）應(yīng)用質(zhì)量體系中制定的過(guò)程控制的準(zhǔn)則和方法測(cè)量并監(jiān)視本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并利用和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過(guò)程。 （3）在識(shí)別本院質(zhì)量管理體系所需的過(guò)程時(shí)，同時(shí)識(shí)別和策劃確保這些過(guò)程有效運(yùn)作和控制所需要的準(zhǔn)則和方法，制定包含這些準(zhǔn)則和方法以及程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書或直接引用包含上述準(zhǔn)則和要求的法律、法規(guī)及上級(jí)機(jī)關(guān)的規(guī)定等外來(lái)文件。其中，管理活動(dòng)和資源提供過(guò)程在本手冊(cè)中描述并在適當(dāng)?shù)某绦蛭募妥鳂I(yè)指導(dǎo)書中具體化，對(duì)與本院質(zhì)量管理體系的服務(wù)不適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求的刪減，在本手冊(cè)中說(shuō)明：醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過(guò)程（含服務(wù)外包過(guò)程）在本手冊(cè)相關(guān)章節(jié)中描述并引用相關(guān)的支持性程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書，上述過(guò)程在本院的應(yīng)用在程序文憑和作業(yè)指導(dǎo)書（包括適當(dāng)范圍的外來(lái)文件）中明確。4． 質(zhì)量管理體系（電子文件編碼：YYFL010）4．1 總要求　　本院按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，同時(shí)考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并予以持續(xù)改進(jìn)。3．2　顧客 在本體系中顧客即患者（包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計(jì)劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。在本質(zhì)量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對(duì)有關(guān)術(shù)語(yǔ)作如下說(shuō)明。（3） 做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)工作，確保計(jì)算機(jī)的安全使用?！?信息科職責(zé)范圍（1） 負(fù)責(zé)醫(yī)院業(yè)務(wù)信息的收集、整理、分類、分析、處理、傳遞的歸口管理。（2） 醫(yī)療設(shè)備的管理：包括設(shè)備的使用和管理。（3） 負(fù)責(zé)各種血制品的供應(yīng)、發(fā)放、交叉配備等工作。負(fù)責(zé)科室的質(zhì)控，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3） 平時(shí)規(guī)范對(duì)機(jī)器進(jìn)行操作、保養(yǎng)，遇異常狀態(tài)及時(shí)向GE公司反映，定期檢修。● CT室職責(zé)范圍（1） 主班醫(yī)生全面負(fù)責(zé)患者的接診、登記、住院患者收費(fèi)工作，并正確擺位，選用恰當(dāng)?shù)某绦虿僮鲯呙?、照片（注意選用恰當(dāng)?shù)拇皩?、窗位，必要時(shí)點(diǎn)取感興趣區(qū)的CT值、大小或病灶放大后的照片），及時(shí)出具診斷報(bào)告。（6） 夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由患者的接診到診斷全部工作。（4） 主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、全面讀片，作出及時(shí)、正確的認(rèn)斷，出具肯定、否定或可疑性報(bào)告，遇有疑難病例，可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或全科討論后再出報(bào)告。（2） 照片班技術(shù)員依病情輕重及時(shí)間順序，按申請(qǐng)單位部位規(guī)范照片。（4） 負(fù)責(zé)門診處方和病房處方的調(diào)配及核對(duì)。（2） 負(fù)責(zé)在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質(zhì)和防失效條件下的藥品貯存和庫(kù)存量管理。麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。（3） 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。（5） 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療器械、藥品等的臨床應(yīng)用提出信息反饋。（3） 各級(jí)醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進(jìn)行查房指導(dǎo)，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)?！?臨床科室職責(zé)（1） 組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會(huì)診、門診、出診等工作。（2） 全面掌握各科門診醫(yī)療、護(hù)理工作的情況，負(fù)責(zé)組織檢查門診患者的診治和急診、危重、疑難病患者的會(huì)診和搶救工作。（5） 負(fù)責(zé)職工食堂管理。（3） 負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。● 總務(wù)科職責(zé)范圍（1） 負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。（4） 調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報(bào)。（2） 制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。③ 協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。（3）各科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)① 組織執(zhí)行護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。⒁負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的