【正文】 2以患者為中心本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務的特點，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實現(xiàn)患者滿意為目標，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足?！?管理者代表 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責如何，都應具有以下方面的職責和權(quán)限：（1） 確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持；（2） 向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求；（3） 在整個醫(yī)院內(nèi)促進患者要求意識的形成；（4） 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進行聯(lián)絡。（4） 醫(yī)療服務人員的錄用由醫(yī)務科、護理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務人員的錄用按規(guī)定的程序進行，并確保錄用醫(yī)療服務人員符合崗位資格要求?！?支持性文件《后勤設施管理程序》《醫(yī)療設備管理程序》6．4工作環(huán)境本院識別為實現(xiàn)醫(yī)療服務控制及為患者提供的相關(guān)服務性場所所需的工作環(huán)境的因素，并對這些因素進行管理和控制?！?醫(yī)療服務有關(guān)要求的確認（1） 醫(yī)務科、臨床、門診等有關(guān)科室負責接受患者提交的資料并識別其要求。選擇、評價和重新評價的準則已予以規(guī)定。● 標識和可追溯性 本院規(guī)定在服務運作的全過程使用適宜的方法標識醫(yī)療服務業(yè)務，并針對測量和監(jiān)視要求，對過程的狀態(tài)進行標識，以便在必要的情況下實現(xiàn)可追溯?！?過程確認 經(jīng)識別，在醫(yī)療服務過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗證的過程。這些方法包括： （1）科室自查； （2）醫(yī)院檢查； （3）外部檢查。這包括來自測量和監(jiān)控活動以及其他有關(guān)來源的數(shù)據(jù)。《糾正和預防措施程序》應規(guī)定以下方面的要求： （1）識別潛在的不合格及其原因； （2）確定并確保實施所需的預防措施； （3）記錄所采取措施的結(jié)果； （4）評審所采取的預防措施?！?當醫(yī)療服務過程完成后發(fā)現(xiàn)不合格時，本院醫(yī)務科、護理部應針對不合格所造成的后果采取適當?shù)拇胧? （6）管理者應對審核期間發(fā)現(xiàn)的問題及時采取糾正措施。 （5）藥品、醫(yī)療服務物品的驗收由醫(yī)務科組織編制書面程序，明確對使用的各類藥品、醫(yī)療服務物品進行使用驗收的具體要求，參見《藥品采購驗證作業(yè)指導書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導書》。 ①護理接待服務 病區(qū)接待和住院服務介紹?！?支持性文件　　《與患者溝通管理程序》　　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》（或）開發(fā)經(jīng)識別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應的責任，根據(jù)ISO9001：，予以剪裁。 （3）醫(yī)療服務質(zhì)量計劃作為醫(yī)療服務過程實現(xiàn)的指導性文件由醫(yī)務科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。●醫(yī)院設備科負責對設備設施的管理和總體控制，總務科負責后勤設備的管理（1） 醫(yī)院管理層負責識別、核準各科室的設施配備。（2） 醫(yī)院管理層負責根據(jù)醫(yī)院的實際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務工作的要求，定期對人力資源的需求進行評審。 （4）本院醫(yī)務科、護理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實施過程的信息及醫(yī)療服務工作要求的變化信息，對質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進進行策劃。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標識、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的管理要求。（1） 本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括：①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務及支持性服務；②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務及支持性服務。　　為了實施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國家對醫(yī)療服務有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務，本院按ISO9001：2000標準的要求進行了以下過程管理： （1）對本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務的管理活動、資源提供、醫(yī)療服務及其支持性服務的實現(xiàn)和測量過程以及服務的外包過程。● 檢驗科工作職責（1） 檢驗科作為醫(yī)技科室,應與臨床其它科室密切配合,以患者為中心,做好各種檢驗工作。（4） 術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。（2） 負責水、電、汽的維修和管理。⑼負責院護理系統(tǒng)人事編制、機構(gòu)設置、人事檔案的管理。（3） 協(xié)助院長、副院長處理全院日常院務行政工作。（5） 及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見。② 本　院：╳╳╳醫(yī)院（4）特別聲明本手冊參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進行編寫。 確保質(zhì)量管理體系的得到建立和保持； 向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求； 整個組織內(nèi)促進患者要求意識的形成； 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜對外聯(lián)絡。（電子文件編碼：YYFL008）2．1 本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)l 本院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)描述如下：　　在院長的領導下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負責人為院長。 （2）審核質(zhì)量手冊和程序文件。⑵負責本院護理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。③ 協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。（3） 各級醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進行查房指導，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導。（4） 主班醫(yī)生負責認真、全面讀片，作出及時、正確的認斷，出具肯定、否定或可疑性報告，遇有疑難病例，可請示上級醫(yī)生或全科討論后再出報告。（3） 做好計算機系統(tǒng)的維護保養(yǎng)工作，確保計算機的安全使用。 對上述過程的管理和控制要求在本手冊各相關(guān)章節(jié)中描述。 ⑥外來文件 包括來自上級有其它相關(guān)機構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。本院的質(zhì)量目標包括滿足醫(yī)療服務要求的內(nèi)容?！?評審輸入 每年進行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。（2） 醫(yī)務科、護理部及各科室在提供培訓以滿足這些需求時應考慮： ①專業(yè)技能的培訓； ②質(zhì)量意識的培訓； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓； ④國家/行業(yè)以及上級主管機關(guān)規(guī)定的培訓； ⑤特殊崗位的培訓； ⑥新管理方法、手段的培訓； ⑦設備使用技能的培訓。本院醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。在其不能評審時應轉(zhuǎn)本科負責人或其它有關(guān)科室進行評審，并給出評審結(jié)論。（1）采購文件應包括表述擬采購產(chǎn)品的信息，適當時還包括： ①對下述各方面的批準或資格鑒定的要求：──產(chǎn)品；──程序；──過程；──設備；──人員。 （1）醫(yī)院醫(yī)療服務過程中控制的患者財產(chǎn)包括： ①患者的財物； ②患者擔保財產(chǎn)； ③患者的住院保證金等。● 患者滿意　　本院編制《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，由辦公室負責定期向患者進行調(diào)查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的6信息，作為對質(zhì)量管理體系業(yè)績的一種測量。 （2）本院通過醫(yī)療服務質(zhì)量考核的方法對醫(yī)療服務的質(zhì)量進行監(jiān)控?！?支持性文件《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》● 持續(xù)改進的策劃 本院策劃和管理持續(xù)改進質(zhì)量管理體系所必要的過程?！?糾正措施 本院制定《糾正和預防措施程序》采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生。 （4）除非經(jīng)過授權(quán)人員或患者同意，否則在所有的規(guī)定活動均已圓滿完成之前，不得中止醫(yī)療服務。 （1）基于擬審核的活動、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結(jié)果，本院對內(nèi)部審核方案進行策劃、編制《內(nèi)部審核計劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法?！?產(chǎn)品防護 本院對醫(yī)療服務所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對產(chǎn)品的符合性提供防護，包括標識、搬運、貯存和保護。 （2）上述管理文件在必入前，髯按程序文件的規(guī)定得到適當?shù)膶徟源_保其規(guī)定要求是適宜的。 （3）當醫(yī)療服務的服務要求發(fā)生變更時，醫(yī)務科、護理部應確保相關(guān)文件得到修改。●醫(yī)務科、護理部對各種類型的醫(yī)療服務在提供服務前均應進行必要的策劃并形成必要的文件，通過策劃以確保： （1）醫(yī)療服務的質(zhì)量目標明確；（2）醫(yī)療服務過程和子過程得到以及驗證和監(jiān)控過程的活動明確識別； （3）保證醫(yī)務科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務的提供，達到患者滿意。（3） 培訓的實施 所進行的各類培訓由醫(yī)務科組織按規(guī)定的程序進行，并保存相應的培訓記錄，醫(yī)務科負責評價培訓的有效性，委托外培有效必到受培訓人員的成績或培訓合格證書為準?！?評審輸出 管理評審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負責將評審結(jié)論形成書面的管理評審輸出記錄（即評審結(jié)果），管理評審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：（1） 質(zhì)量管理體系及其過程的改進；（2） 與患者要求有關(guān)的服務的改進；（3） 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的改進；（4） 資源需求。質(zhì)量分目標是：（3） 本院各科室自選制定科室目標并負責實施。 ⑦公開文件 公開文件指本院通過電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，這些文件方便患者及時了解和明確服務、法律、法規(guī)要求及本院的質(zhì)量方針和工作流程。（2） 本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定：① 本院的規(guī)模及工作特點，本院為中等規(guī)模的基層醫(yī)院，工作特點為以常見病和多發(fā)病的醫(yī)療服務為主；② 本院的醫(yī)療服務過程包含診斷、治療、護理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務，醫(yī)療服務過程以中等復雜程度的常見病治療為主，輔以一些重點科目建設和領先技術(shù)的推廣，過程和相互作用相對獨立；③ 人員所受的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責范圍內(nèi)的工作嚴格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO9001：2000標準的要求。在本質(zhì)量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務的特殊性，對有關(guān)術(shù)語作如下說明。（6） 夜班醫(yī)生負責由患者的接診到診斷全部工作。（5） 負責對醫(yī)療器械、藥品等的臨床應用提出信息反饋。（2） 制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。⑷負責監(jiān)督檢查護理工作制度、護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行。 （4）向院長報告本院質(zhì)量管理體系的運行狀況和業(yè)績，包括改進的需求。l 系統(tǒng)機構(gòu)設置（見系統(tǒng)機構(gòu)設置圖）　　　　行　　　　　　　　政　　　　醫(yī)院辦公室　　　　　　　　　　　　急診科　　　　副　　　　　（人事政工科）　　　　院　　　　總務科　　　　　　　　　　　　　　內(nèi)科（兒科）　　　　長　　　　　　　　　　　　　　設備科　　　　　　　　　　　　　　外一科　　　　　　　　　保衛(wèi)宣教科　　　　　　　　　　　　外二科