【正文】 定在服務(wù)運作的全過程使用適宜的方法標識醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并針對測量和監(jiān)視要求，對過程的狀態(tài)進行標識，以便在必要的情況下實現(xiàn)可追溯。 （3）過程運作的有關(guān)記錄，由該過程的相關(guān)科室進行管理并保存。 （2）醫(yī)務(wù)科、護理部負責組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導(dǎo)書，并對作業(yè)指導(dǎo)書進行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長負責審批。 住院臨床整體護理服務(wù)（參考住院護理服務(wù)開展）。 ①護理接待服務(wù) 同時，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，護理服務(wù)作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護理的過程及其支持性服務(wù)過程。 ⑾安全保衛(wèi)管理（保衛(wèi)宣教科）。 ⑨設(shè)備設(shè)施管理； ⑦服務(wù)分包管理； ⑤家庭病床醫(yī)療服務(wù)； ③住院處醫(yī)療服務(wù)； ①門診醫(yī)療服務(wù)； ⑤通過科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實施監(jiān)控活動； ③在醫(yī)療服務(wù)過程中，由信息科負責維護計算機系統(tǒng)，設(shè)備科負責醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護和管理； ①通過規(guī)定的檢查、考核，與患者溝通，接受患者投訴等途徑獲得規(guī)定醫(yī)療服務(wù)特性的信息； 支持性文件　　　《采購控制程序》ll （2）上述管理文件在必入前，髯按程序文件的規(guī)定得到適當?shù)膶徟源_保其規(guī)定要求是適宜的。 ②質(zhì)量管理體系要求。 ①對下述各方面的批準或資格鑒定的要求：──產(chǎn)品；──程序；──過程；──設(shè)備；──人員。（1）采購文件應(yīng)包括表述擬采購產(chǎn)品的信息，適當時還包括： 采購或分包項目的主管科室負責供方的選擇和評價工作，根據(jù)不同采購項目對質(zhì)量的影響程度確定供方的資格和選擇方式，具體見《采購控制程序》。評價的結(jié)果和跟蹤措施應(yīng)予以記錄?！　”驹焊鶕?jù)供方按醫(yī)院的要求提供產(chǎn)品的能力評價和選擇供方。 本院制定《采購控制程序》控制醫(yī)院的采購過程，以確保采購產(chǎn)品符合要求。（或）開發(fā)經(jīng)識別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應(yīng)的責任，根據(jù)ISO9001：，予以剪裁。 各科室負責對患者的信息進行處理，并將與患者溝通的結(jié)果傳達到醫(yī)務(wù)科進行處理。 ③制定并實施《科護長值班制度》，以保證患者能就其所需的問題與醫(yī)院各級人員進行有效的交通。 ①實施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效；醫(yī)務(wù)科、護理部負責通知并確保相關(guān)人員知道已變更的要求。 （1）門、急診、住院部當值醫(yī)務(wù)人員負責對患者提出的要求進行評審。 評審應(yīng)在向患者作出提供實施醫(yī)療服務(wù)（如接受患者診療要求、入院申請等）之前進行。 本院醫(yī)療服務(wù)人員對已確認的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實施評審。（2）本院對醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認包括：①患者對醫(yī)療服務(wù)的要求，包括有關(guān)可行性，時間性、準確性及支持性服務(wù)的要求；②患者未明確提出，但已知的預(yù)期的要求；③與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求；④本院醫(yī)務(wù)科確定的附加要求。7．2與患者有關(guān)的過程本院制定《與患者溝通管理程序》以控制、管理、確定與評審和醫(yī)療服務(wù)要求有關(guān)的過程，并規(guī)定與患者溝通的實施方法。 （5）對醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。 （4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃在過程實施完成后作為質(zhì)量記錄與過程實施的記錄一同保存。 （3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃作為醫(yī)療服務(wù)過程實現(xiàn)的指導(dǎo)性文件由醫(yī)務(wù)科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。 （2）醫(yī)務(wù)科、護理部在開展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項目時，應(yīng)進行策劃，對新服務(wù)項目的策劃可參考對特殊醫(yī)療服務(wù)項目策劃，新服務(wù)項目策劃結(jié)果同樣應(yīng)形成必要的文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃。 （1）對特殊醫(yī)療服務(wù)項目進行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃等。 醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則（1）醫(yī)務(wù)科進行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類：①現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)②特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等）③開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項目● （3）保證醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務(wù)的提供，達到患者滿意?！襻t(yī)務(wù)科、護理部對各種類型的醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進行必要的策劃并形成必要的文件，通過策劃以確保： （3）針對醫(yī)療服務(wù)所需的驗證、確認、監(jiān)控、檢驗和試驗活動，以及醫(yī)療服務(wù)的驗收準則；本院醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。 各科室按文件的要求對工作環(huán)境進行管理。● 本院建立識別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對工作環(huán)境進行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)科負責檢查和督促。● 支持性文件《后勤設(shè)施管理程序》《醫(yī)療設(shè)備管理程序》● 資源的配備●（2）設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負責其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理。●本院對設(shè)施的管理和控制范圍包括（1）工作場所和相應(yīng)的設(shè)施；（2）設(shè)備、硬件和軟件；（3）支持性服務(wù)（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務(wù)）。 支持性文件　　　《人力資源管理程序》6．3　設(shè)施l 對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認可的要求，并確保按規(guī)定的程序進行培訓(xùn)和資格確認。（4）崗位資格要求（3）培訓(xùn)的實施 ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)； ④國家/行業(yè)以及上級主管機關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)； ②質(zhì)量意識的培訓(xùn)；（2）醫(yī)務(wù)科、護理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時應(yīng)考慮： ③升職人員的能力需求。 ①新調(diào)入人員的能力需求； ⑤保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當記錄。 ③評價所提供培訓(xùn)的有效性； ①識別從事影響質(zhì)量的活動的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求；對醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。詳見《人力資源管理程序》。（3）本院管理層根據(jù)工作需要和個人工作能力，對醫(yī)療服務(wù)人員進行安排，以確保承擔質(zhì)量管理體系規(guī)定職責和人員是有能力的。（1）人員安排。6．1　資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便：（1）實施和改進質(zhì)量管理體系的過程；（2）達到患者滿意。 支持性文件《管理評審程序》《質(zhì)量記錄控制程序》6．資源管理（電子文件編碼：YYFL012）本院編制《人力資源管理程序》和《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》，建立資源管理系統(tǒng)，明確各崗位人員的培訓(xùn)和考核的控制要求，以確保向各崗位調(diào)配合適的人員；明確對和環(huán)境的控制，以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。 管理評審的記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》的要求進行控制●● 評審輸出● 每年進行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。 （2）在質(zhì)量體系運行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時，可適當增加評審的次數(shù)。 （1）管理評審每年定期（通常每年一次，每兩次的時間間隔不超過12個月）舉行，由院長負責，管理者代表組織科主任、科護士長以上人員參加。 本院院長負責按計劃的時間間隔評審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過程及其有效性進行溝通。 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責如何，都應(yīng)具有以下方面的職責和權(quán)限：（1）確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持；（2）向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求；（3）在整個醫(yī)院內(nèi)促進患者要求意識的形成；（4）就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進行聯(lián)絡(luò)。 本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機構(gòu)的職能及其相互關(guān)系（包括職責和權(quán)限）并予以規(guī)定和溝通，以促進有效的質(zhì)量管理。策劃的更在受控狀態(tài)下進行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。 ②對現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進行策劃； 本院進行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括： ⑤在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進的機制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實施時，保持質(zhì)量管理體系的完整性。 ③對醫(yī)療服務(wù)過程加以控制和改進； ①結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點對ISO9001：2000標準中各項要求進行分析，識別體系中的過程； 質(zhì)量管理體系策劃（1）質(zhì)量管理體系策劃的目的●質(zhì)量分目標是：（3）本院各科室自選制定科室目標并負責實施。本院的質(zhì)量目標包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。 本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標，重點是提高醫(yī)療服務(wù)意識。（1）為貫徹實施上述質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨；（2）按ISO9001：2000標準建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實現(xiàn)持續(xù)改進質(zhì)量體系的有效性；（3）本院確定各科室的質(zhì)量目標，并在每年度的管理評審中提出改進或制定評審質(zhì)量目標的框架；（4）通過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標的執(zhí)行信息，以及建立實施ISO9001：2000標準質(zhì)量管理體系達到本院各層次上的溝通和理解；（5）在管理評審中對質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進行評審。5．2以患者為中心本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實現(xiàn)患者滿意為目標，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。l ⑥各科室對在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴格保存，以便查詢和檢索。 ④各科室對質(zhì)量記錄的保管方式按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應(yīng)便于存取和檢索； ②各科室在工作過程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰；?。?）質(zhì)量記錄的控制要求 本院建立《質(zhì)量記錄控制程序》對質(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運行的證據(jù)。l ⑥辦公室負責接受外來文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來文件得到識別； ④辦公室負責充分識別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和保客的要求在程序文件中明確規(guī)定，詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》； ②醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部負責收集質(zhì)量管理體系文件使用過程的信息，負責組織各相關(guān)部門對文件在使用過程中是否適應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對象進行評審，必要時進行文件修改并再次得到批準； 本院制定《質(zhì)量管理體系文件控制程序》及《外來文件控制程序》以達到以下控制要求： 公開文件指本院通過電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，這些文件方便患者及時了解和明確服務(wù)、法律、法規(guī)要求及本院的質(zhì)量方針和工作流程。 包括來自上級有其它相關(guān)機構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。 ⑤記錄 本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。 ③作業(yè)指導(dǎo)書 就質(zhì)量管理體系某項要求，通過程序文件對完成活動的方法和步驟作出規(guī)定，本院結(jié)合實際工作需要以及ISO9001：2000標準的要求，制定了質(zhì)量管理體系程序文件。 本院質(zhì)量管理手冊是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的最高層次文件，其中規(guī)定了醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置、科室的職責、權(quán)限和相互關(guān)系，規(guī)定了對質(zhì)量體系過程及其有效性的內(nèi)部溝通方式，描述了對醫(yī)療服務(wù)的主要過程和輔助業(yè)務(wù)過程的控制方法和原則以及實施記錄的控制。（4）對質(zhì)量體系文件的說明 公開文件等。 記錄表格；⑥ 作業(yè)指導(dǎo)書；④ 質(zhì)量手冊；②（1）本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括：①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)；②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。l②引用形成文件的程序，包括程序文件清單；③對質(zhì)量管理體系所包括的過程順序和相互作用的表述。l 總則（1）本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括：①本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標；②質(zhì)量手冊；③本標準所要求的程序文件；④本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過程有效運行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用的外來文件）；⑤本標準所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務(wù)活動有效運行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務(wù)活動和管理活動所需的質(zhì)量記錄。 對上述過程的管理和控制要求在本手冊各相關(guān)章節(jié)中描述。上述分包過程的供方由醫(yī)院院長批準。 （1）對本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動、資源提供、醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實現(xiàn)和測量過程以及服務(wù)的外包過程。 總要求　　本院按ISO9001：2000標準的要求，同時考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實施和保持，并予以持續(xù)改進。 過程在本體系中過程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個環(huán)節(jié)的活動。 在本體系中顧客即患者（包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。3．2　顧客3．1 本質(zhì)量管理體系采用ISO9001：2000標準中給出的術(shù)語。 術(shù)語和定義（電子文件編碼：YYFL009）　　3．（2）根據(jù)醫(yī)院信息管理的需要，編制計算機軟件，研究醫(yī)院信息開發(fā)和管理。（3）醫(yī)療設(shè)備的維修：通過對設(shè)備的選購、保養(yǎng)及維修工作的管理，保證儀器設(shè)備始終處于最佳的技術(shù)狀態(tài)。 設(shè)備科職責范圍（1）醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)：按照臨床和醫(yī)技科室使用的