【正文】 醫(yī)院質量手冊范例0．1醫(yī)院質量手冊批準頁（電子文件編碼：YYFL002）質量手冊是本院質量管理體系的綱領性文件，是全院各項質量管理工作的基本準則和指南，全體員工在各項質量管理工作中，必須嚴格按照質量手冊中所闡述的質量體系的要求和內容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質的服務。為提高醫(yī)院質量管理水平，使醫(yī)院質量管理與國際標準接軌，本院根據(jù)GB／T19001　ISO9001－2000質量管理體系－要求，參照GB／T19001　ISO9004－2000質量管理體系－業(yè)績改進指南，結合本行業(yè)的特點編制了醫(yī)院的《質量手冊》。本質量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行?！。ū臼謨詫⒊掷m(xù)完善修改）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長：　╳╳╳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日0．2管理者代表任命書（電子文件編碼：YYFL003）為了貫徹執(zhí)行GB／T19001－2000《質量管理體系要求》，加強對質量管理體系運行的領導，特任命╳╳╳為我院的管理者代表。確保質量管理體系的得到建立和保持；向最高管理者報告質量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求；整個組織內促進患者要求意識的形成；就質量管理體系有關事宜對外聯(lián)絡?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　≡洪L：　╳╳╳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日、術語及縮寫（電子文件編碼：YYFL006）（1）引用文件①ISO9000：2000　質量管理體系－基礎知識和術語。②ISO9001：2000　質量管理體系－要求。（2）術語在本質量手冊現(xiàn)行版本中使用的術語描述如下：供應商　　　醫(yī)院　　　患者　注：①術語中“醫(yī)院”相當于標準中使用的術語“組織”。　　?、谛g語中“供應商”相當于標準中使用的術語“供方”。　　?、坌g語中“患者”相當于標準中使用的術語“顧客”。（3）縮寫①ISO9000：“ISO9001：2000”的簡稱。②本　院：╳╳╳醫(yī)院（4）特別聲明本手冊參照ISO9001：2000質量管理體系－要求內容進行編寫?！　⊙裕娮游募幋a：YYFL007）1．1　醫(yī)院簡介（略）1．2 質量手冊的說明 本質量手冊描述了醫(yī)院質量管理體系的質量方針、質量目標、組織結構與職責以及ISO9001：2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要求的醫(yī)療服務，對內作為本院質量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應用，包括體系持續(xù)改進過程的實施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實現(xiàn)患者滿意。本手冊將按有關文件控制規(guī)定進行發(fā)放、使用、變更的控制。1．3 與其他管理體系的相容性　　由于在建立本質量管理體系時，本院同時建立了計算機信息管理系統(tǒng)。因此在建立本質量管理體系時，盡量考慮了與計算機系統(tǒng)結合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計算機媒介形式體現(xiàn)。正常運行中這種融合的程序將逐步加大。1．4 引用標準的說明 本手冊依據(jù)ISO9001：2000標準要求建立，同時考慮到本院的實際情況,對于標準中不適用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁。　　本手冊在格式上采用與ISO9001：2000版標準條款對照的格式。（電子文件編碼：YYFL008）2．1 本院系統(tǒng)結構l 本院質量管理體系組織結構描述如下：　　在院長的領導下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結構的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負責人為院長。護理系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)。2．1 主要職責與權限l 院長的職責與權限（1）在上級主管部門領導下，根據(jù)黨的方針政策、全面領導醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學、科研、預防、健康教育、人事、財務和總務等工作。（2）領導制定本院工作計劃，按期布置、檢查、總結工作，并向領導機關匯報。（3）負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫(yī)療工作和地段工作。（4）教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫(yī)德，改進醫(yī)療作風和工作作風，改善服務態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。（5）及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見。（6）負責醫(yī)院組織機構、人員職責確定以及資源和人員的調配。（7）組織、制定并批準本院的質量方針、質量目標。（8）負責審批質量手冊。（9）負責對待管理評審。(10) 負責嚴重差錯事故的處理。l 業(yè)務副院長的職責與權限　　 在院長的領導下，分管全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技等科室的工作。l 行政副院長的職責與權限　 在院長領導下，分管醫(yī)院的行政、財務、總務、預防保健和社區(qū)醫(yī)學工作。l 管理者代表職責 （1）負責按ISO9001：2000的要求建立和保持質量管理體系。 （2）審核質量手冊和程序文件。 （3）負責系統(tǒng)內部審核。 （4）向院長報告本院質量管理體系的運行狀況和業(yè)績，包括改進的需求。 （5）在系統(tǒng)內促進患者要求意識的形成。 （6）負責質量策劃。l 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責（1）在主管院長領導下，負責綜合擬定工作計劃規(guī)劃，起草工作總結及院長交辦的其它文件。（2）負責全院的文秘工作和行政公文的審核、收發(fā)、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管、利用等工作。（3）協(xié)助院長、副院長處理全院日常院務行政工作。（4）負責醫(yī)院質量管理體系文件的總體控制。（5）在院長領導下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關規(guī)定，擔負人事工作，包括培訓和日常管理工作。l 醫(yī)務科工作職責范圍（1） 擬定醫(yī)療工作計劃和進行醫(yī)療工作總結。（2） 協(xié)助主管院長對診療工作計劃組織實施和檢查各級醫(yī)、技人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術操作規(guī)程等工作情況。（3） 教育與組織各級診療人員認真貫徹執(zhí)行國家政策和法規(guī)，提高職業(yè)道德水準和服務質量。（4） 采取奶效措施，防范醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯、事故進行調查、報告和處理。l 護理部分系統(tǒng)結構及工作職責 在主管業(yè)務院長的領導下，護理部主任負責護理系統(tǒng)的各項工作。（1） 護理系統(tǒng)機構設置：業(yè)務主管院 門診科護士長 質控護士 護士 急診科護士長 質控護士 護士 婦產(chǎn)科護士長 質控護士 護士 外一科護士長 質控護士 護士護理部主任 外二科護士長 質控護士 護士 內兒科護士長 質控護士 護士 手術室護士長 質控護士 護士 供應室護士長 質控護士 護士（2）護理部職責⑴負責護理系統(tǒng)辦公場地、設施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。⑵負責本院護理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。⑶負責召開護理系統(tǒng)會議、主管業(yè)務院長辦公會議，管理評審會議，做好會議記錄。⑷負責監(jiān)督檢查護理工作制度、護理技術操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行。⑸負責患者投訴，來訪的接待、登記、轉辦和回復工作。⑹負責護理系統(tǒng)內部溝通的控制和管理。⑺負責護理系統(tǒng)質量記錄的總體控制。⑻負責信息宣傳，及時編發(fā)與患者溝通的文件。⑼負責院護理系統(tǒng)人事編制、機構設置、人事檔案的管理。⑽負責教育、培訓和科研工作，組織考評處理業(yè)務技術和技術操作。⑾負責抓好病房管理控制，達到整潔、安靜、安全、舒適的要求。⑿負責患者滿意的監(jiān)控工作。⒀負責體系運行有關數(shù)據(jù)的分析處理。⒁負責處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項。⒂負責改進策劃工作，糾正措施和預防措施跟蹤驗證工作。（3）各科護士長職責①組織執(zhí)行護理部下達的各項工作任務。②指導檢查各級護士的工作。③協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作?！?醫(yī)院感染管理科職責?。?）在主管業(yè)務副院長下，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。（2）制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。（3）監(jiān)督檢驗全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況，消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。（4）調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報。● 宣教科工作職責在分管院長的指導下，負責全院健康教育工作?！?總務科職責范圍（1）負責醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴建工程的組織工作。（2）負責水、電、汽的維修和管理。（3）負責醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。（4）負責醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。（5）負責職工食堂管理?！?門診部工作職責（1）在主管業(yè)務副院長領導下，負責門診、預防、教學和行政管理工作。（2）全面掌握各科門診醫(yī)療、護理工作的情況，負責組織檢查門診患者的診治和急診、危重、疑難病患者的會診和搶救工作。（3）領導和組織門診醫(yī)療質量和病歷文書質量的考核，評比工作，定期召開會議，定期獎評和匯報?！?臨床科室職責（1）組織安排醫(yī)務人員輪換、值班、會診、門診、出診等工作。（2）主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細地址，親屬姓名，電話等）真、及時完成各類醫(yī)療文書的書寫。（3）各級醫(yī)師均參加科內查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進行查房指導，如診斷不明，主任必須在三天內查房指導。（4）各級主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導危重、疑難病例的搶救處理與討會診。（5）負責對醫(yī)療器械、藥品等的臨床應用提出信息反饋?！?麻醉科職責范圍（1）負責麻醉者擇期手術。嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，保證安全。（2）麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。（3）麻醉后應進行術后隨訪。（4）術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。麻醉藥品應及時補充?！?藥劑科職責范圍（1）負責由可靠的渠道采購和驗收質量保證、使用安全的藥品供臨床使用。（2）負責在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質和防失效條件下的藥品貯存和庫存量管理。（3）負責本醫(yī)院的藥品質量檢查，內容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質藥品和門、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。（4）負責門診處方和病房處方的調配及核對?！?放射科職責范圍（1）負責患者的接診、登記工作，復查患者促其提供舊片號碼，住院患者收費。（2）照片班技術員依病情輕重及時間順序，按申請單位部位規(guī)范照片。（3）沖片班技術員負責在暗房及時沖洗膠片，并復查照片質量及與申請單一一對應，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。（4）主班醫(yī)生負責認真、全面讀片，作出及時、正確的認斷，出具肯定、否定或可疑性報告，遇有疑難病例，可請示上級醫(yī)生或全科討論后再出報告。（5）特診班醫(yī)生負責胃腸、造影、透視患者的預約、準備、操作及診斷工作。（6）夜班醫(yī)生負責由患者的接診到診斷全部工作。（7）技術員負責定時換藥水及各機器的日常保養(yǎng)?！?CT室職責范圍（1）主班醫(yī)生全面負責患者的接診、登記、住院患者收費工作，并正確擺位，選用恰當?shù)某绦虿僮鲯呙?、照片（注意選用恰當?shù)拇皩?、窗位，必要時點取感興趣區(qū)的CT值、大小或病灶放大后的照片），及時出具診斷報告。（2）疑難病例可與其他醫(yī)生討論，必要時向臨訂醫(yī)生了解詳細病史后再作出診斷。（3）平時規(guī)范對機器進行操作、保養(yǎng)，遇異常狀態(tài)及時向GE公司反映，定期檢修?！?檢驗科工作職責（1）檢驗科作為醫(yī)技科室,應與臨床其它科室密切配合,以患者為中心,做好各種檢驗工作。負責科室的質控，保證結果的準確性。（2）負責各科室的系列化、臨檢、免疫、血液、細菌學檢驗。（3）負責各種血制品的供應、發(fā)放、交叉配備等工