【正文】 醫(yī)院質(zhì)量手冊(cè)范例0．1醫(yī)院質(zhì)量手冊(cè)批準(zhǔn)頁(yè)（電子文件編碼：YYFL002）質(zhì)量手冊(cè)是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作的基本準(zhǔn)則和指南，全體員工在各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中，必須嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊(cè)中所闡述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，本院根據(jù)GB／T19001　ISO9001－2000質(zhì)量管理體系－要求，參照GB／T19001　ISO9004－2000質(zhì)量管理體系－業(yè)績(jī)改進(jìn)指南，結(jié)合本行業(yè)的特點(diǎn)編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊(cè)》。本質(zhì)量手冊(cè)從頒布之日起開(kāi)始執(zhí)行?！。ū臼謨?cè)將持續(xù)完善修改）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長(zhǎng)：　╳╳╳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日0．2管理者代表任命書(shū)（電子文件編碼：YYFL003）為了貫徹執(zhí)行GB／T19001－2000《質(zhì)量管理體系要求》，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量管理體系運(yùn)行的領(lǐng)導(dǎo)，特任命╳╳╳為我院的管理者代表。確保質(zhì)量管理體系的得到建立和保持；向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求；整個(gè)組織內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成；就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜對(duì)外聯(lián)絡(luò)?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　≡洪L(zhǎng)：　╳╳╳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日、術(shù)語(yǔ)及縮寫(xiě)（電子文件編碼：YYFL006）（1）引用文件①I(mǎi)SO9000：2000　質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識(shí)和術(shù)語(yǔ)。②ISO9001：2000　質(zhì)量管理體系－要求。（2）術(shù)語(yǔ)在本質(zhì)量手冊(cè)現(xiàn)行版本中使用的術(shù)語(yǔ)描述如下：供應(yīng)商　　　醫(yī)院　　　患者　注：①術(shù)語(yǔ)中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“組織”?！　　、谛g(shù)語(yǔ)中“供應(yīng)商”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“供方”?！　　、坌g(shù)語(yǔ)中“患者”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“顧客”。（3）縮寫(xiě)①I(mǎi)SO9000：“ISO9001：2000”的簡(jiǎn)稱(chēng)。②本　院：╳╳╳醫(yī)院（4）特別聲明本手冊(cè)參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進(jìn)行編寫(xiě)?！　⊙裕娮游募幋a：YYFL007）1．1　醫(yī)院簡(jiǎn)介（略）1．2 質(zhì)量手冊(cè)的說(shuō)明 本質(zhì)量手冊(cè)描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)以及ISO9001：2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊(cè)對(duì)外用以證實(shí)本院有能力穩(wěn)定地提供滿(mǎn)足患者要求的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過(guò)本體系的有效應(yīng)用，包括體系持續(xù)改進(jìn)過(guò)程的實(shí)施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實(shí)現(xiàn)患者滿(mǎn)意。本手冊(cè)將按有關(guān)文件控制規(guī)定進(jìn)行發(fā)放、使用、變更的控制。1．3 與其他管理體系的相容性　　由于在建立本質(zhì)量管理體系時(shí)，本院同時(shí)建立了計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。因此在建立本質(zhì)量管理體系時(shí)，盡量考慮了與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計(jì)算機(jī)媒介形式體現(xiàn)。正常運(yùn)行中這種融合的程序?qū)⒅鸩郊哟蟆?．4 引用標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明 本手冊(cè)依據(jù)ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)要求建立，同時(shí)考慮到本院的實(shí)際情況,對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中不適用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁?！　”臼謨?cè)在格式上采用與ISO9001：2000版標(biāo)準(zhǔn)條款對(duì)照的格式。（電子文件編碼：YYFL008）2．1 本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)l 本院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)描述如下：　　在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負(fù)責(zé)人為院長(zhǎng)。護(hù)理系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)。2．1 主要職責(zé)與權(quán)限l 院長(zhǎng)的職責(zé)與權(quán)限（1）在上級(jí)主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)黨的方針政策、全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、健康教育、人事、財(cái)務(wù)和總務(wù)等工作。（2）領(lǐng)導(dǎo)制定本院工作計(jì)劃，按期布置、檢查、總結(jié)工作，并向領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)。（3）負(fù)責(zé)組織、檢查本院擔(dān)負(fù)的分級(jí)分工醫(yī)療工作和地段工作。（4）教育職工樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。（5）及時(shí)研究處理人民群眾對(duì)醫(yī)院工作的意見(jiàn)。（6）負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、人員職責(zé)確定以及資源和人員的調(diào)配。（7）組織、制定并批準(zhǔn)本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)。（8）負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手冊(cè)。（9）負(fù)責(zé)對(duì)待管理評(píng)審。(10) 負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯(cuò)事故的處理。l 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)的職責(zé)與權(quán)限　　 在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等科室的工作。l 行政副院長(zhǎng)的職責(zé)與權(quán)限　 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，分管醫(yī)院的行政、財(cái)務(wù)、總務(wù)、預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)學(xué)工作。l 管理者代表職責(zé) （1）負(fù)責(zé)按ISO9001：2000的要求建立和保持質(zhì)量管理體系。 （2）審核質(zhì)量手冊(cè)和程序文件。 （3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。 （4）向院長(zhǎng)報(bào)告本院質(zhì)量管理體系的運(yùn)行狀況和業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求。 （5）在系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成。 （6）負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃。l 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé)（1）在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合擬定工作計(jì)劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長(zhǎng)交辦的其它文件。（2）負(fù)責(zé)全院的文秘工作和行政公文的審核、收發(fā)、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管、利用等工作。（3）協(xié)助院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)處理全院日常院務(wù)行政工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。（5）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負(fù)人事工作，包括培訓(xùn)和日常管理工作。l 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)范圍（1） 擬定醫(yī)療工作計(jì)劃和進(jìn)行醫(yī)療工作總結(jié)。（2） 協(xié)助主管院長(zhǎng)對(duì)診療工作計(jì)劃組織實(shí)施和檢查各級(jí)醫(yī)、技人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)程等工作情況。（3） 教育與組織各級(jí)診療人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家政策和法規(guī)，提高職業(yè)道德水準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。（4） 采取奶效措施，防范醫(yī)療事故及差錯(cuò)的發(fā)生，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)、事故進(jìn)行調(diào)查、報(bào)告和處理。l 護(hù)理部分系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及工作職責(zé) 在主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)的各項(xiàng)工作。（1） 護(hù)理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置：業(yè)務(wù)主管院 門(mén)診科護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 急診科護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 外一科護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士護(hù)理部主任 外二科護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 內(nèi)兒科護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士（2）護(hù)理部職責(zé)⑴負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)辦公場(chǎng)地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。⑵負(fù)責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類(lèi)公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。⑶負(fù)責(zé)召開(kāi)護(hù)理系統(tǒng)會(huì)議、主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)辦公會(huì)議，管理評(píng)審會(huì)議，做好會(huì)議記錄。⑷負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。⑸負(fù)責(zé)患者投訴，來(lái)訪的接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。⑹負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。⑺負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。⑻負(fù)責(zé)信息宣傳，及時(shí)編發(fā)與患者溝通的文件。⑼負(fù)責(zé)院護(hù)理系統(tǒng)人事編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。⑽負(fù)責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評(píng)處理業(yè)務(wù)技術(shù)和技術(shù)操作。⑾負(fù)責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)到整潔、安靜、安全、舒適的要求。⑿負(fù)責(zé)患者滿(mǎn)意的監(jiān)控工作。⒀負(fù)責(zé)體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。⒁負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項(xiàng)。⒂負(fù)責(zé)改進(jìn)策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證工作。（3）各科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)①組織執(zhí)行護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。②指導(dǎo)檢查各級(jí)護(hù)士的工作。③協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。● 醫(yī)院感染管理科職責(zé)?。?）在主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。（2）制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。（3）監(jiān)督檢驗(yàn)全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況，消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。（4）調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報(bào)?！?宣教科工作職責(zé)在分管院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院健康教育工作?！?總務(wù)科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。（2）負(fù)責(zé)水、電、汽的維修和管理。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。（5）負(fù)責(zé)職工食堂管理?！?門(mén)診部工作職責(zé)（1）在主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門(mén)診、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。（2）全面掌握各科門(mén)診醫(yī)療、護(hù)理工作的情況，負(fù)責(zé)組織檢查門(mén)診患者的診治和急診、危重、疑難病患者的會(huì)診和搶救工作。（3）領(lǐng)導(dǎo)和組織門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量和病歷文書(shū)質(zhì)量的考核，評(píng)比工作，定期召開(kāi)會(huì)議，定期獎(jiǎng)評(píng)和匯報(bào)?！?臨床科室職責(zé)（1）組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會(huì)診、門(mén)診、出診等工作。（2）主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等）真、及時(shí)完成各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。（3）各級(jí)醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進(jìn)行查房指導(dǎo)，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。（4）各級(jí)主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問(wèn)題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討會(huì)診。（5）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療器械、藥品等的臨床應(yīng)用提出信息反饋?！?麻醉科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)麻醉者擇期手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。（2）麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。（3）麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。（4）術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充?！?藥劑科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)由可靠的渠道采購(gòu)和驗(yàn)收質(zhì)量保證、使用安全的藥品供臨床使用。（2）負(fù)責(zé)在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質(zhì)和防失效條件下的藥品貯存和庫(kù)存量管理。（3）負(fù)責(zé)本醫(yī)院的藥品質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質(zhì)藥品和門(mén)、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。（4）負(fù)責(zé)門(mén)診處方和病房處方的調(diào)配及核對(duì)。● 放射科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號(hào)碼，住院患者收費(fèi)。（2）照片班技術(shù)員依病情輕重及時(shí)間順序，按申請(qǐng)單位部位規(guī)范照片。（3）沖片班技術(shù)員負(fù)責(zé)在暗房及時(shí)沖洗膠片，并復(fù)查照片質(zhì)量及與申請(qǐng)單一一對(duì)應(yīng)，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。（4）主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、全面讀片，作出及時(shí)、正確的認(rèn)斷，出具肯定、否定或可疑性報(bào)告，遇有疑難病例，可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或全科討論后再出報(bào)告。（5）特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。（6）夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由患者的接診到診斷全部工作。（7）技術(shù)員負(fù)責(zé)定時(shí)換藥水及各機(jī)器的日常保養(yǎng)?！?CT室職責(zé)范圍（1）主班醫(yī)生全面負(fù)責(zé)患者的接診、登記、住院患者收費(fèi)工作，并正確擺位，選用恰當(dāng)?shù)某绦虿僮鲯呙?、照片（注意選用恰當(dāng)?shù)拇皩?、窗位，必要時(shí)點(diǎn)取感興趣區(qū)的CT值、大小或病灶放大后的照片），及時(shí)出具診斷報(bào)告。（2）疑難病例可與其他醫(yī)生討論，必要時(shí)向臨訂醫(yī)生了解詳細(xì)病史后再作出診斷。（3）平時(shí)規(guī)范對(duì)機(jī)器進(jìn)行操作、保養(yǎng)，遇異常狀態(tài)及時(shí)向GE公司反映，定期檢修?！?檢驗(yàn)科工作職責(zé)（1）檢驗(yàn)科作為醫(yī)技科室,應(yīng)與臨床其它科室密切配合,以患者為中心,做好各種檢驗(yàn)工作。負(fù)責(zé)科室的質(zhì)控，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。（2）負(fù)責(zé)各科室的系列化、臨檢、免疫、血液、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（3）負(fù)責(zé)各種血制品的供應(yīng)、發(fā)放、交叉配備等工