【正文】 醫(yī)院質(zhì)量手冊范例0．1醫(yī)院質(zhì)量手冊批準(zhǔn)頁（電子文件編碼：YYFL002）質(zhì)量手冊是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作的基本準(zhǔn)則和指南，全體員工在各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中，必須嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊中所闡述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，本院根據(jù)GB／T19001　ISO9001－2000質(zhì)量管理體系－要求，參照GB／T19001　ISO9004－2000質(zhì)量管理體系－業(yè)績改進(jìn)指南，結(jié)合本行業(yè)的特點(diǎn)編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊》。本質(zhì)量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行?！。ū臼謨詫⒊掷m(xù)完善修改）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長：　╳╳╳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日0．2管理者代表任命書（電子文件編碼：YYFL003）為了貫徹執(zhí)行GB／T19001－2000《質(zhì)量管理體系要求》，加強(qiáng)對質(zhì)量管理體系運(yùn)行的領(lǐng)導(dǎo)，特任命╳╳╳為我院的管理者代表。確保質(zhì)量管理體系的得到建立和保持；向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進(jìn)的需求；整個組織內(nèi)促進(jìn)患者要求意識的形成；就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜對外聯(lián)絡(luò)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長：　╳╳╳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日、術(shù)語及縮寫（電子文件編碼：YYFL006）（1）引用文件①ISO9000：2000　質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識和術(shù)語。②ISO9001：2000　質(zhì)量管理體系－要求。（2）術(shù)語在本質(zhì)量手冊現(xiàn)行版本中使用的術(shù)語描述如下：供應(yīng)商　　　醫(yī)院　　　患者　注：①術(shù)語中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語“組織”?！　　、谛g(shù)語中“供應(yīng)商”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語“供方”。　　?、坌g(shù)語中“患者”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語“顧客”。（3）縮寫①ISO9000：“ISO9001：2000”的簡稱。②本　院：╳╳╳醫(yī)院（4）特別聲明本手冊參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進(jìn)行編寫?！　⊙裕娮游募幋a：YYFL007）1．1　醫(yī)院簡介（略）1．2 質(zhì)量手冊的說明 本質(zhì)量手冊描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)以及ISO9001：2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實(shí)本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要求的醫(yī)療服務(wù)，對內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應(yīng)用，包括體系持續(xù)改進(jìn)過程的實(shí)施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實(shí)現(xiàn)患者滿意。本手冊將按有關(guān)文件控制規(guī)定進(jìn)行發(fā)放、使用、變更的控制。1．3 與其他管理體系的相容性　　由于在建立本質(zhì)量管理體系時，本院同時建立了計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。因此在建立本質(zhì)量管理體系時，盡量考慮了與計算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計算機(jī)媒介形式體現(xiàn)。正常運(yùn)行中這種融合的程序?qū)⒅鸩郊哟蟆?．4 引用標(biāo)準(zhǔn)的說明 本手冊依據(jù)ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)要求建立，同時考慮到本院的實(shí)際情況,對于標(biāo)準(zhǔn)中不適用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁?！　”臼謨栽诟袷缴喜捎门cISO9001：2000版標(biāo)準(zhǔn)條款對照的格式。（電子文件編碼：YYFL008）2．1 本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)l 本院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)描述如下：　　在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負(fù)責(zé)人為院長。護(hù)理系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)。2．1 主要職責(zé)與權(quán)限l 院長的職責(zé)與權(quán)限（1）在上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)黨的方針政策、全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、健康教育、人事、財務(wù)和總務(wù)等工作。（2）領(lǐng)導(dǎo)制定本院工作計劃，按期布置、檢查、總結(jié)工作，并向領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報。（3）負(fù)責(zé)組織、檢查本院擔(dān)負(fù)的分級分工醫(yī)療工作和地段工作。（4）教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。（5）及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見。（6）負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、人員職責(zé)確定以及資源和人員的調(diào)配。（7）組織、制定并批準(zhǔn)本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)。（8）負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手冊。（9）負(fù)責(zé)對待管理評審。(10) 負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯事故的處理。l 業(yè)務(wù)副院長的職責(zé)與權(quán)限　　 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等科室的工作。l 行政副院長的職責(zé)與權(quán)限　 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，分管醫(yī)院的行政、財務(wù)、總務(wù)、預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)學(xué)工作。l 管理者代表職責(zé) （1）負(fù)責(zé)按ISO9001：2000的要求建立和保持質(zhì)量管理體系。 （2）審核質(zhì)量手冊和程序文件。 （3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。 （4）向院長報告本院質(zhì)量管理體系的運(yùn)行狀況和業(yè)績，包括改進(jìn)的需求。 （5）在系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患者要求意識的形成。 （6）負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃。l 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé)（1）在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合擬定工作計劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長交辦的其它文件。（2）負(fù)責(zé)全院的文秘工作和行政公文的審核、收發(fā)、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管、利用等工作。（3）協(xié)助院長、副院長處理全院日常院務(wù)行政工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。（5）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負(fù)人事工作，包括培訓(xùn)和日常管理工作。l 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)范圍（1） 擬定醫(yī)療工作計劃和進(jìn)行醫(yī)療工作總結(jié)。（2） 協(xié)助主管院長對診療工作計劃組織實(shí)施和檢查各級醫(yī)、技人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)程等工作情況。（3） 教育與組織各級診療人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家政策和法規(guī)，提高職業(yè)道德水準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。（4） 采取奶效措施，防范醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯、事故進(jìn)行調(diào)查、報告和處理。l 護(hù)理部分系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及工作職責(zé) 在主管業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)的各項(xiàng)工作。（1） 護(hù)理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置：業(yè)務(wù)主管院 門診科護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 急診科護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 婦產(chǎn)科護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 外一科護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士護(hù)理部主任 外二科護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 內(nèi)兒科護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 手術(shù)室護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士 供應(yīng)室護(hù)士長 質(zhì)控護(hù)士 護(hù)士（2）護(hù)理部職責(zé)⑴負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)辦公場地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。⑵負(fù)責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。⑶負(fù)責(zé)召開護(hù)理系統(tǒng)會議、主管業(yè)務(wù)院長辦公會議，管理評審會議，做好會議記錄。⑷負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。⑸負(fù)責(zé)患者投訴，來訪的接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。⑹負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。⑺負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。⑻負(fù)責(zé)信息宣傳，及時編發(fā)與患者溝通的文件。⑼負(fù)責(zé)院護(hù)理系統(tǒng)人事編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。⑽負(fù)責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評處理業(yè)務(wù)技術(shù)和技術(shù)操作。⑾負(fù)責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)到整潔、安靜、安全、舒適的要求。⑿負(fù)責(zé)患者滿意的監(jiān)控工作。⒀負(fù)責(zé)體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。⒁負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項(xiàng)。⒂負(fù)責(zé)改進(jìn)策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證工作。（3）各科護(hù)士長職責(zé)①組織執(zhí)行護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。②指導(dǎo)檢查各級護(hù)士的工作。③協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作?！?醫(yī)院感染管理科職責(zé)?。?）在主管業(yè)務(wù)副院長下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。（2）制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實(shí)施。（3）監(jiān)督檢驗(yàn)全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況，消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并提出考評意見。（4）調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報。● 宣教科工作職責(zé)在分管院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院健康教育工作。● 總務(wù)科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。（2）負(fù)責(zé)水、電、汽的維修和管理。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。（5）負(fù)責(zé)職工食堂管理。● 門診部工作職責(zé)（1）在主管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門診、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。（2）全面掌握各科門診醫(yī)療、護(hù)理工作的情況，負(fù)責(zé)組織檢查門診患者的診治和急診、危重、疑難病患者的會診和搶救工作。（3）領(lǐng)導(dǎo)和組織門診醫(yī)療質(zhì)量和病歷文書質(zhì)量的考核，評比工作，定期召開會議，定期獎評和匯報?！?臨床科室職責(zé)（1）組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會診、門診、出診等工作。（2）主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等）真、及時完成各類醫(yī)療文書的書寫。（3）各級醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進(jìn)行查房指導(dǎo)，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。（4）各級主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討會診。（5）負(fù)責(zé)對醫(yī)療器械、藥品等的臨床應(yīng)用提出信息反饋?！?麻醉科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)麻醉者擇期手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。（2）麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。（3）麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。（4）術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。● 藥劑科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)由可靠的渠道采購和驗(yàn)收質(zhì)量保證、使用安全的藥品供臨床使用。（2）負(fù)責(zé)在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質(zhì)和防失效條件下的藥品貯存和庫存量管理。（3）負(fù)責(zé)本醫(yī)院的藥品質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質(zhì)藥品和門、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。（4）負(fù)責(zé)門診處方和病房處方的調(diào)配及核對?！?放射科職責(zé)范圍（1）負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號碼，住院患者收費(fèi)。（2）照片班技術(shù)員依病情輕重及時間順序，按申請單位部位規(guī)范照片。（3）沖片班技術(shù)員負(fù)責(zé)在暗房及時沖洗膠片，并復(fù)查照片質(zhì)量及與申請單一一對應(yīng)，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。（4）主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、全面讀片，作出及時、正確的認(rèn)斷，出具肯定、否定或可疑性報告，遇有疑難病例，可請示上級醫(yī)生或全科討論后再出報告。（5）特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。（6）夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由患者的接診到診斷全部工作。（7）技術(shù)員負(fù)責(zé)定時換藥水及各機(jī)器的日常保養(yǎng)?！?CT室職責(zé)范圍（1）主班醫(yī)生全面負(fù)責(zé)患者的接診、登記、住院患者收費(fèi)工作，并正確擺位，選用恰當(dāng)?shù)某绦虿僮鲯呙琛⒄掌ㄗ⒁膺x用恰當(dāng)?shù)拇皩?、窗位，必要時點(diǎn)取感興趣區(qū)的CT值、大小或病灶放大后的照片），及時出具診斷報告。（2）疑難病例可與其他醫(yī)生討論，必要時向臨訂醫(yī)生了解詳細(xì)病史后再作出診斷。（3）平時規(guī)范對機(jī)器進(jìn)行操作、保養(yǎng)，遇異常狀態(tài)及時向GE公司反映，定期檢修。● 檢驗(yàn)科工作職責(zé)（1）檢驗(yàn)科作為醫(yī)技科室,應(yīng)與臨床其它科室密切配合,以患者為中心,做好各種檢驗(yàn)工作。負(fù)責(zé)科室的質(zhì)控，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。（2）負(fù)責(zé)各科室的系列化、臨檢、免疫、血液、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（3）負(fù)責(zé)各種血制品的供應(yīng)、發(fā)放、交叉配備等工