【文章內(nèi)容簡介】 規(guī)和上級(jí)相關(guān)對醫(yī)療服務(wù)的要求對醫(yī)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過程策劃，形成本質(zhì)量手冊以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。 （4）本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實(shí)施過程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作要求的變化信息，對質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行策劃。 上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性?！?支持性文件《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)》《質(zhì)量體系文件》5．5職責(zé)、權(quán)限和溝通● 職責(zé)和權(quán)限 本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能及其相互關(guān)系（包括職責(zé)和權(quán)限）并予以規(guī)定和溝通，以促進(jìn)有效的質(zhì)量管理。● 管理者代表 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責(zé)如何，都應(yīng)具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限：（1）確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持；（2）向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進(jìn)的需求；（3）在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成；（4）就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)?！?內(nèi)部溝通 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過程及其有效性進(jìn)行溝通?！?支持性文件《與患者溝通管理程序》《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》5．6管理評(píng)審● 總則 本院院長負(fù)責(zé)按計(jì)劃的時(shí)間間隔評(píng)審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評(píng)審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見《管理評(píng)審程序》； （1）管理評(píng)審每年定期（通常每年一次，每兩次的時(shí)間間隔不超過12個(gè)月）舉行，由院長負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、科護(hù)士長以上人員參加。 （2）在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中如發(fā)生重大不符合事項(xiàng)或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時(shí)，可適當(dāng)增加評(píng)審的次數(shù)?！?評(píng)審輸入 每年進(jìn)行管理評(píng)審時(shí)，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評(píng)審材料作為管理評(píng)審輸入。管理評(píng)審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績和改進(jìn)的機(jī)會(huì)：（1）審核結(jié)果；（2）患者反饋；（3）過程的業(yè)績和服務(wù)的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實(shí)施；（4）預(yù)防和糾正措施的狀況；（5）管理評(píng)審的跟蹤措施；（6）可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責(zé)與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容?！?評(píng)審輸出 管理評(píng)審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評(píng)審結(jié)論形成書面的管理評(píng)審輸出記錄（即評(píng)審結(jié)果），管理評(píng)審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：（1）質(zhì)量管理體系及其過程的改進(jìn)；（2）與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)；（3）質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；（4）資源需求。● 管理評(píng)審的記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》的要求進(jìn)行控制● 支持性文件《管理評(píng)審程序》《質(zhì)量記錄控制程序》6．資源管理（電子文件編碼：YYFL012）本院編制《人力資源管理程序》和《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》，建立資源管理系統(tǒng)，明確各崗位人員的培訓(xùn)和考核的控制要求，以確保向各崗位調(diào)配合適的人員；明確對和環(huán)境的控制，以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。6．1　資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便：（1）實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過程；（2）達(dá)到患者滿意。l 總則　　本院院長、分管業(yè)務(wù)副院長及管理層人員負(fù)責(zé)識(shí)別和配備人力資源，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。（1）人員安排。（2）醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的要求，定期對人力資源的需求進(jìn)行評(píng)審。（3）本院管理層根據(jù)工作需要和個(gè)人工作能力，對醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行安排，以確保承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)和人員是有能力的。醫(yī)院對人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見《人力資源管理程序》。（4）醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進(jìn)行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。對醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。l 培訓(xùn)、意識(shí)和能力　　本次編制《人力資源管理》控制以下過程的實(shí)施，該過程的實(shí)施由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事政工科負(fù)責(zé)： ①識(shí)別從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求； ②提供培訓(xùn)以滿足這些需求； ③評(píng)價(jià)所提供培訓(xùn)的有效性； ④確保人員意識(shí)到所從事活動(dòng)的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)； ⑤保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄。（1）本院識(shí)別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括： ①新調(diào)入人員的能力需求； ②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求； ③升職人員的能力需求?！　♂t(yī)務(wù)科、護(hù)理部通過結(jié)合上級(jí)主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，以集中評(píng)議或書面的形式確定識(shí)別上述能力需求的程序。（2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮： ①專業(yè)技能的培訓(xùn)； ②質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)； ④國家/行業(yè)以及上級(jí)主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)； ⑤特殊崗位的培訓(xùn)； ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)； ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。 以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。（3）培訓(xùn)的實(shí)施 所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，并保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。（4）崗位資格要求 對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可的要求，并確保按規(guī)定的程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確認(rèn)。（5）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄，并培訓(xùn)檔案。l 支持性文件　　　《人力資源管理程序》6．3　設(shè)施 本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識(shí)別、提供和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施?！癖驹簩υO(shè)施的管理和控制范圍包括（1）工作場所和相應(yīng)的設(shè)施；（2）設(shè)備、硬件和軟件；（3）支持性服務(wù)（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務(wù)）?！襻t(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)對設(shè)備設(shè)施的管理和總體控制，總務(wù)科負(fù)責(zé)后勤設(shè)備的管理（1）醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識(shí)別、核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備。（2）設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理。詳見《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》（3）醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。● 資源的配備 本院根據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求?！?支持性文件《后勤設(shè)施管理程序》《醫(yī)療設(shè)備管理程序》6．4工作環(huán)境本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān)服務(wù)性場所所需的工作環(huán)境的因素，并對這些因素進(jìn)行管理和控制。● 本院建立識(shí)別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)科負(fù)責(zé)檢查和督促。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務(wù)的能力，對保潔公司進(jìn)行評(píng)審并選擇?！?各科室按文件的要求對工作環(huán)境進(jìn)行管理?！?支持性文件《分包合同》7．產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)（電子文件編碼：YYFL013）7．1醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過程和子過程。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)；（2）針對相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施； （3）針對醫(yī)療服務(wù)所需的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)，以及醫(yī)療服務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則； （4）對醫(yī)療服務(wù)的過程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。●醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各種類型的醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃并形成必要的文件，通過策劃以確保： （1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)明確；（2）醫(yī)療服務(wù)過程和子過程得到以及驗(yàn)證和監(jiān)控過程的活動(dòng)明確識(shí)別； （3）保證醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務(wù)的提供，達(dá)到患者滿意。并能提供有關(guān)的記錄。● 醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則（1）醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類：①現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)②特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等）③開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項(xiàng)目 （2）對醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。 （3）特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單位在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃，并考慮以下因素：①患者的病情②特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)③提供特殊醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求④對特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制的要求⑤為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn)⑥為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配備的資源 （1）對特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃等。 （2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在開展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)進(jìn)行策劃，對新服務(wù)項(xiàng)目的策劃可參考對特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目策劃，新服務(wù)項(xiàng)目策劃結(jié)果同樣應(yīng)形成必要的文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃。 （3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃作為醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)現(xiàn)的指導(dǎo)性文件由醫(yī)務(wù)科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。 （4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃在過程實(shí)施完成后作為質(zhì)量記錄與過程實(shí)施的記錄一同保存。 （5）對醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。● 支持性文件《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》7．2與患者有關(guān)的過程本院制定《與患者溝通管理程序》以控制、管理、確定與評(píng)審和醫(yī)療服務(wù)要求有關(guān)的過程，并規(guī)定與患者溝通的實(shí)施方法?！?醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)（1）醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等有關(guān)科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識(shí)別其要求。（2）本院對醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)包括：①患者對醫(yī)療服務(wù)的要求，包括有關(guān)可行性，時(shí)間性、準(zhǔn)確性及支持性服務(wù)的要求；②患者未明確提出，但已知的預(yù)期的要求；③與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求；④本院醫(yī)務(wù)科確定的附加要求?！?對患者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)要求的評(píng)審 本院醫(yī)療服務(wù)人員對已確認(rèn)的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實(shí)施評(píng)審。 評(píng)審應(yīng)在向患者作出提供實(shí)施醫(yī)療服務(wù)（如接受患者診療要求、入院申請等）之前進(jìn)行。 （1）門、急診、住院部當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對患者提出的要求進(jìn)行評(píng)審。在其不能評(píng)審時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)責(zé)人或其它有關(guān)科室進(jìn)行評(píng)審，并給出評(píng)審結(jié)論。 （2）對患者要求的評(píng)審應(yīng)確保：①患者對醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定；②在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求在接受前得到確認(rèn)；③本院有能力滿足規(guī)定的要求。 （3）當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)要求發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)確保相關(guān)文件得到修改。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)通知并確保相關(guān)人員知道已變更的要求?！?與患者溝通 本院針對以下方面識(shí)別并實(shí)施與患者溝通的安排：①醫(yī)療服務(wù)的信息；②問詢、醫(yī)囑的處理，包括對其修改；③患者反饋，包括患者投訴。 （1）辦公室負(fù)責(zé)與患者溝通的總體控制包括： ①實(shí)施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效； ②根據(jù)《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，定期以問卷的形式與患者進(jìn)行溝通； ③制定并實(shí)施《科護(hù)長值班制度》，以保證患者能就其所需的問題與醫(yī)院各級(jí)人員進(jìn)行有效的交通。 各科室負(fù)責(zé)對患者的信息進(jìn)行處理，并將與患者溝通的結(jié)果傳達(dá)到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理?！?支持性文件　　《與患者溝通管理程序》　　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》（或）開發(fā)經(jīng)識(shí)別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)ISO9001：，予以剪裁。l 采購控制 本院制定《采購控制程序》控制醫(yī)院的采購過程，以確保采購產(chǎn)品符合要求。控制的方式和程度應(yīng)是由實(shí)現(xiàn)過程及其輸出的影響確定。　　本院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提供產(chǎn)品的能力評(píng)價(jià)和選