【文章內容簡介】 規(guī)和上級相關對醫(yī)療服務的要求對醫(yī)院質量體系進行總體策劃及過程策劃，形成本質量手冊以及相關的程序和作業(yè)指導書，明確本院的質量管理體系要求。 （4）本院醫(yī)務科、護理部根據質量管理體系實施過程的信息及醫(yī)療服務工作要求的變化信息，對質量管理體系的持續(xù)改進進行策劃。 上述策劃后輸出形成質量管理體系的有關文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進行，并且在更改期間仍保持質量管理體系的完整性。● 支持性文件《質量方針和質量目標》《質量體系文件》5．5職責、權限和溝通● 職責和權限 本院明確規(guī)定內設機構的職能及其相互關系（包括職責和權限）并予以規(guī)定和溝通，以促進有效的質量管理。● 管理者代表 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責如何，都應具有以下方面的職責和權限：（1）確保質量管理體系的過程得到建立和保持；（2）向最高管理者報告質量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求；（3）在整個醫(yī)院內促進患者要求意識的形成；（4）就質量管理體系有關事宜與外部進行聯(lián)絡?！?內部溝通 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導書》，以確保在不同的層次和職能之間，就質量管理體系的過程及其有效性進行溝通?！?支持性文件《與患者溝通管理程序》《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導書》5．6管理評審● 總則 本院院長負責按計劃的時間間隔評審質量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評審本院的質量管理體系變更的需要，包括質量方針和質量目標，詳見《管理評審程序》； （1）管理評審每年定期（通常每年一次，每兩次的時間間隔不超過12個月）舉行，由院長負責，管理者代表組織科主任、科護士長以上人員參加。 （2）在質量體系運行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時，可適當增加評審的次數。● 評審輸入 每年進行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。管理評審的輸入包括與以下方面有關的當前的業(yè)績和改進的機會：（1）審核結果；（2）患者反饋；（3）過程的業(yè)績和服務的符合性，包括質量方針和質量目標的實現(xiàn)情況，質量體系是否合適并得到有效實施；（4）預防和糾正措施的狀況；（5）管理評審的跟蹤措施；（6）可能影響質量管理體系的變化，包括組織職責與權限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內容。● 評審輸出 管理評審結束后，由管理者代表或指定人員負責將評審結論形成書面的管理評審輸出記錄（即評審結果），管理評審的輸出包括與以下方面有關的措施：（1）質量管理體系及其過程的改進；（2）與患者要求有關的服務的改進；（3）質量方針和質量目標的改進；（4）資源需求?！?管理評審的記錄按《質量記錄控制程序》的要求進行控制● 支持性文件《管理評審程序》《質量記錄控制程序》6．資源管理（電子文件編碼：YYFL012）本院編制《人力資源管理程序》和《后勤設施管理程序》、《醫(yī)療設備管理程序》，建立資源管理系統(tǒng)，明確各崗位人員的培訓和考核的控制要求，以確保向各崗位調配合適的人員；明確對和環(huán)境的控制，以確保設施和環(huán)境能滿足提供服務的要求。6．1　資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便：（1）實施和改進質量管理體系的過程；（2）達到患者滿意。l 總則　　本院院長、分管業(yè)務副院長及管理層人員負責識別和配備人力資源，醫(yī)務科負責醫(yī)療服務人員的教育、培訓和考核。（1）人員安排。（2）醫(yī)院管理層負責根據醫(yī)院的實際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據醫(yī)療服務工作的要求，定期對人力資源的需求進行評審。（3）本院管理層根據工作需要和個人工作能力，對醫(yī)療服務人員進行安排，以確保承擔質量管理體系規(guī)定職責和人員是有能力的。醫(yī)院對人員能力的判斷從教育、培訓、技能和經歷方面考慮。詳見《人力資源管理程序》。（4）醫(yī)療服務人員的錄用由醫(yī)務科、護理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務人員的錄用按規(guī)定的程序進行，并確保錄用醫(yī)療服務人員符合崗位資格要求。對醫(yī)療服務人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務程序文件《人力資源管理程序》。l 培訓、意識和能力　　本次編制《人力資源管理》控制以下過程的實施，該過程的實施由醫(yī)務科、護理部、人事政工科負責： ①識別從事影響質量的活動的醫(yī)療服務人員的能力需求； ②提供培訓以滿足這些需求； ③評價所提供培訓的有效性； ④確保人員意識到所從事活動的相關性和重要性，以及如何為實現(xiàn)質量目標做出貢獻； ⑤保持教育、經歷、培訓和資格的適當記錄。（1）本院識別從事影響質量的人員能力需求，包括： ①新調入人員的能力需求； ②轉崗人員的能力需求； ③升職人員的能力需求?！　♂t(yī)務科、護理部通過結合上級主管機關的要求及本院的工作特點，以集中評議或書面的形式確定識別上述能力需求的程序。（2）醫(yī)務科、護理部及各科室在提供培訓以滿足這些需求時應考慮： ①專業(yè)技能的培訓； ②質量意識的培訓； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓； ④國家/行業(yè)以及上級主管機關規(guī)定的培訓； ⑤特殊崗位的培訓； ⑥新管理方法、手段的培訓； ⑦設備使用技能的培訓。 以上培訓由醫(yī)務科進行總體控制，各科室配合完成。（3）培訓的實施 所進行的各類培訓由醫(yī)務科組織按規(guī)定的程序進行，并保存相應的培訓記錄，醫(yī)務科負責評價培訓的有效性，委托外培有效必到受培訓人員的成績或培訓合格證書為準。（4）崗位資格要求 對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內部有明確資格要求的人員醫(yī)務科都應在相關的程序中明確其培訓和資格認可的要求，并確保按規(guī)定的程序進行培訓和資格確認。（5）醫(yī)務科、護理部負責保持教育、經歷、培訓和資格的適當記錄，并培訓檔案。l 支持性文件　　　《人力資源管理程序》6．3　設施 本院建立《后勤設施管理程序》、《醫(yī)療設備管理程序》以識別、提供和維護為實施醫(yī)療服務所需要的設施?！癖驹簩υO施的管理和控制范圍包括（1）工作場所和相應的設施；（2）設備、硬件和軟件；（3）支持性服務（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務）?！襻t(yī)院設備科負責對設備設施的管理和總體控制，總務科負責后勤設備的管理（1）醫(yī)院管理層負責識別、核準各科室的設施配備。（2）設備科、信息科和總務科負責其所分管的設施、設備、硬件和軟件以及支持性服務的管理。詳見《后勤設施管理程序》、《醫(yī)療設備管理程序》（3）醫(yī)療服務人員按照設施的操作規(guī)范成要求進行操作?！?資源的配備 本院根據各科室、部門運作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務工作順利完成，滿足最終服務的質量要求?！?支持性文件《后勤設施管理程序》《醫(yī)療設備管理程序》6．4工作環(huán)境本院識別為實現(xiàn)醫(yī)療服務控制及為患者提供的相關服務性場所所需的工作環(huán)境的因素，并對這些因素進行管理和控制?！?本院建立識別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對工作環(huán)境進行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務科負責檢查和督促。醫(yī)院根據保潔公司清潔、綠化服務的能力，對保潔公司進行評審并選擇?！?各科室按文件的要求對工作環(huán)境進行管理?！?支持性文件《分包合同》7．產品實現(xiàn)（電子文件編碼：YYFL013）7．1醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的策劃本院的產品實現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務所要求的一組有序的過程和子過程。本院醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的策劃與本院的質量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。在策劃醫(yī)療服務實現(xiàn)的過程中，本院編制了《醫(yī)療服務策劃程序》，確定實現(xiàn)過程的策劃中包含以下方面的適用內容：（1）醫(yī)療服務的質量目標；（2）針對相應醫(yī)療服務所需建立的過程和文件，以及所需提供的資源和設施； （3）針對醫(yī)療服務所需的驗證、確認、監(jiān)控、檢驗和試驗活動，以及醫(yī)療服務的驗收準則； （4）對醫(yī)療服務的過程和醫(yī)療服務結果的符合性提供信任所必要的記錄。●醫(yī)務科、護理部對各種類型的醫(yī)療服務在提供服務前均應進行必要的策劃并形成必要的文件，通過策劃以確保： （1）醫(yī)療服務的質量目標明確；（2）醫(yī)療服務過程和子過程得到以及驗證和監(jiān)控過程的活動明確識別； （3）保證醫(yī)務科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務的提供，達到患者滿意。并能提供有關的記錄?！?醫(yī)療服務策劃的具體原則（1）醫(yī)務科進行策劃的醫(yī)療服務類型主要包括以下三類：①現(xiàn)有的醫(yī)療服務②特殊服務（特發(fā)事件醫(yī)療服務等）③開展新醫(yī)療服務技術的醫(yī)療項目 （2）對醫(yī)務科現(xiàn)有的醫(yī)療服務項目，醫(yī)療服務單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項醫(yī)療服務的提供和驗證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。 （3）特殊的醫(yī)療服務項目，各醫(yī)療服務單位在提供服務前均應進行必要的策劃，并考慮以下因素：①患者的病情②特殊服務應達到的質量目標③提供特殊醫(yī)療服務的程序和規(guī)范要求④對特殊醫(yī)療服務進行質量控制的要求⑤為提供特殊醫(yī)療服務所需進行的培訓⑥為提供特殊醫(yī)療服務所配備的資源 （1）對特殊醫(yī)療服務項目進行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務質量計劃等。 （2）醫(yī)務科、護理部在開展應用新醫(yī)療服務技術的服務項目時，應進行策劃，對新服務項目的策劃可參考對特殊醫(yī)療服務項目策劃，新服務項目策劃結果同樣應形成必要的文件，如醫(yī)療服務質量計劃。 （3）醫(yī)療服務質量計劃作為醫(yī)療服務過程實現(xiàn)的指導性文件由醫(yī)務科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關的科室。 （4）醫(yī)療服務質量計劃在過程實施完成后作為質量記錄與過程實施的記錄一同保存。 （5）對醫(yī)務科的醫(yī)療服務策劃控制詳見《醫(yī)療服務策劃程序》?！?支持性文件《醫(yī)療服務策劃程序》7．2與患者有關的過程本院制定《與患者溝通管理程序》以控制、管理、確定與評審和醫(yī)療服務要求有關的過程，并規(guī)定與患者溝通的實施方法。● 醫(yī)療服務有關要求的確認（1）醫(yī)務科、臨床、門診等有關科室負責接受患者提交的資料并識別其要求。（2）本院對醫(yī)療服務有關要求的確認包括：①患者對醫(yī)療服務的要求，包括有關可行性，時間性、準確性及支持性服務的要求；②患者未明確提出，但已知的預期的要求；③與醫(yī)療服務有關的義務，包括法律和法規(guī)要求；④本院醫(yī)務科確定的附加要求?！?對患者實施醫(yī)療服務業(yè)務要求的評審 本院醫(yī)療服務人員對已確認的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實施評審。 評審應在向患者作出提供實施醫(yī)療服務（如接受患者診療要求、入院申請等）之前進行。 （1）門、急診、住院部當值醫(yī)務人員負責對患者提出的要求進行評審。在其不能評審時應轉本科負責人或其它有關科室進行評審，并給出評審結論。 （2）對患者要求的評審應確保：①患者對醫(yī)療服務的要求得到明確規(guī)定；②在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求在接受前得到確認；③本院有能力滿足規(guī)定的要求。 （3）當醫(yī)療服務的服務要求發(fā)生變更時，醫(yī)務科、護理部應確保相關文件得到修改。醫(yī)務科、護理部負責通知并確保相關人員知道已變更的要求。● 與患者溝通 本院針對以下方面識別并實施與患者溝通的安排：①醫(yī)療服務的信息；②問詢、醫(yī)囑的處理，包括對其修改；③患者反饋，包括患者投訴。 （1）辦公室負責與患者溝通的總體控制包括： ①實施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效； ②根據《滿意度調查管理規(guī)定》，定期以問卷的形式與患者進行溝通； ③制定并實施《科護長值班制度》，以保證患者能就其所需的問題與醫(yī)院各級人員進行有效的交通。 各科室負責對患者的信息進行處理，并將與患者溝通的結果傳達到醫(yī)務科進行處理?！?支持性文件　　《與患者溝通管理程序》　　《滿意度調查管理規(guī)定》（或）開發(fā)經識別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應的責任，根據ISO9001：，予以剪裁。l 采購控制 本院制定《采購控制程序》控制醫(yī)院的采購過程，以確保采購產品符合要求。控制的方式和程度應是由實現(xiàn)過程及其輸出的影響確定?！　”驹焊鶕┓桨瘁t(yī)院的要求提供產品的能力評價和選