【正文】 AIII)，待病情穩(wěn)定后換為 氟康唑 治療 (BIII) 棘白菌素治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為 氟康唑(BIII) ① 兩性霉素 B脂質(zhì)體或兩性霉素 B治療數(shù)周后病情穩(wěn)定時(shí)推薦轉(zhuǎn)換為氟康唑治療； ② 療程：持續(xù)至病變消失(通常需要幾個(gè)月 )并且應(yīng)在免疫抑制階段 (如化療、移植 )維持治療 呼吸道分泌物中分離出念珠菌 不推薦治療 (AIII) 下呼吸道念珠菌感染罕見(jiàn)，確診需要組織病理學(xué)證據(jù) *棘白菌素成人治療劑量：阿尼芬凈 200mg+100mg Qd；卡泊芬凈 70mg+50mg Qd；米卡芬凈 100mg Qd 小結(jié)：氟康唑在 2022 年 IDSA 指南中的地位 ?非粒缺念珠菌血癥 ?非粒缺念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 ?慢性播散性念珠菌病病情穩(wěn)定者 ?泌尿系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)念珠菌感染 ?皮膚粘膜念珠菌感染 ?兩性霉素 B或棘白菌素治療穩(wěn)定后的序貫用藥 首 選 氟 康 唑 《 熱病 》 桑福德抗微生物治療指南 2022－ 2022（ 41版） 念珠菌病 首選藥物 替代藥物 血流感染 :非中性粒細(xì)胞缺乏患者 如果可能拔除所有的血管內(nèi)導(dǎo)管；在新部位重新安置。的耐藥率 呈下降趨勢(shì) 2022至 2022年，我國(guó) 5所醫(yī)院對(duì)所分離到的酵母菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)的結(jié)果。43(12):58485859. Date on file. 2022至 2022年 ，我國(guó) 5所醫(yī)院對(duì)所分離到的酵母菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)的結(jié)果。對(duì)白念珠菌 的 敏感 率達(dá) %1 我國(guó) 5所醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：大扶康 174。34:730–737 A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization ?念珠菌積分 （ Candida score） Leon et al. Crit Care Med 2022。在 37℃ 血清中培養(yǎng) 2～ 3 h，可長(zhǎng)出芽管，是重要的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征 ?作為人體正常菌群，只有 機(jī)體防御機(jī)制受損 時(shí)才致病 致病性念珠菌 CHIFNET 2022 CHIFNET 2022 菌株標(biāo)本類(lèi)型分布 CHIFNET 2022 科室分布 外科 ICU 31% 胃腸外科 8% 普通外科 8% 心外 5% 急診 5% 感染科 4% 神經(jīng)內(nèi)科 4% 腎病內(nèi)科 4% 兒科病房 3% 呼吸內(nèi)科 3% 干部病房 3% 血液科 3% 內(nèi)科 ICU2% 中西醫(yī) 2% 神經(jīng)外科 2% 門(mén)診 2% 兒科 ICU1% 呼吸 ICU1% 泌尿 1% 消化 1% 其他 6% CHIFNET 2022 833株菌株菌種總體分布 念珠菌病的危險(xiǎn)因素 ?長(zhǎng)期使用廣譜抗生素 ?念珠菌定植 ?嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 ?中心靜脈插管 ?接受 TPN ?透析患者 ? ICU患者接受 CRRT ?中性粒細(xì)胞缺乏 ?既往手術(shù)（特別是腸道手術(shù)） ?中心靜脈導(dǎo)管的使用 ?入住 ICU天數(shù)增加 ?植入假體裝置和接受免疫抑制治療（包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑） 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素 在感染中可能的作用 廣譜抗生素應(yīng)用 * 促進(jìn)真菌定植 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制 老齡 免疫抑制 化療 * 免疫抑制 惡性腫瘤 免疫抑制 以往念珠菌定植 * 穿透粘膜感染 胃酸抑制 * 定植和移位 留置導(dǎo)管 * 直接接觸血管 腸外靜脈營(yíng)養(yǎng) * 直接接觸血管、高血脂 中性粒細(xì)胞減少 *（ 500/mm3） 免疫抑制 外科手術(shù)（胃腸道） * 感染路徑、直接接觸血管 機(jī)械通氣 感染路徑 腎功能衰竭 /透析 * 免疫抑制、免疫抑制 營(yíng)養(yǎng)不良 免疫抑制 住院時(shí)間 /ICU時(shí)間 病原菌暴露 疾病的嚴(yán)重程度 免疫抑制、侵入性操作 M. A. Pfaller, D. J. Diekema. Clinical Microbiology Reviews, 2022,20(1): 133–163 *為獨(dú)立危險(xiǎn)因素 當(dāng)同時(shí)存在 2種或以上危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加 危險(xiǎn)因素分層 ? Wenzel等應(yīng)用 4種確定的危險(xiǎn)因素 （抗生素種類(lèi)、念珠菌定植、 留置 Hickman導(dǎo)管、血液透析） 以及在 ICU病房 1%、 %、 5%的念珠菌血癥發(fā)病率，建立條件 Logistic回歸模型， 評(píng)價(jià)使用估算風(fēng)險(xiǎn)閾值開(kāi)始抗真菌治療的可能性 ?例：如果患者曾經(jīng)使用過(guò) 4種抗生素如頭孢菌素、氨基苷類(lèi)、多肽類(lèi)抗生素、抗厭氧菌藥物，那么估算風(fēng)險(xiǎn)為 5%～ 35%（依據(jù)歷來(lái) 1%～ 5% ICU病房發(fā)病率） M. A. Pfaller, D. J. Diekema. Clinical Microbiology Reviews, 2022,20(1): 133–163 ? 如果患者曾經(jīng)使用過(guò) 4種抗生素與念珠菌定植同時(shí)存在時(shí)，那么估算風(fēng)險(xiǎn)大大增加，為 40%～ 80% ? 該評(píng)價(jià)策略一定程度上有助于預(yù)防使用抗真菌藥物的決策，例如當(dāng)估算風(fēng)險(xiǎn)為 33%時(shí)開(kāi)始使用，如果能達(dá)到 65%～100% 的臨床效果，則預(yù)計(jì)病死率將大大降低 M. A. Pfaller, D. J. Diekema. Clinical Microbiology Reviews, 2022,20(1): 133–163 念珠菌性肺炎 ? 存在免疫受損的背景 ? 院內(nèi)獲得性感染 ? 有多種影像學(xué)改變，雖然無(wú)特異性，但有重要參考價(jià)值 ? 為可能進(jìn)行的組織學(xué)活檢提供依據(jù) 侵襲性念珠菌感染的特征 特征不明顯 ? 發(fā)熱： ? 各種抗菌治療無(wú)效，或 再次發(fā)熱 ? 病原體不明的發(fā)熱 ? 粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱 ? 發(fā)熱伴 皮疹 和肌肉觸痛，干咳 ? 肝脾多發(fā)小膿腫 ? 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 ? 鵝口瘡 ? 非典型的肺部侵潤(rùn) ? 原因不明的肝功能障礙，不明原因的精神或神志障礙 肺念珠菌病的診斷困難 區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難 ? 上氣道念珠菌定植常見(jiàn)，氣道分泌物（痰和 BALF）培養(yǎng)陽(yáng)性不能作為侵襲性感染的證據(jù) ?36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和 BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率為83%，而同期沒(méi)有念珠菌感染病理證據(jù)的對(duì)照組，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率也高達(dá) 46%（ P = ） ? EORTC/MSG定義： ?痰和 BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性作為感染的微生物學(xué)證據(jù) ?而念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性（無(wú)論 3次還是更多）只是定植 如何診斷肺念珠菌?。? 問(wèn)題： ?血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，待確診會(huì)延遲治療，增加病死率 ?以痰培養(yǎng)陽(yáng)性作診斷，標(biāo)準(zhǔn)太寬，治療擴(kuò)大化 確診： ?肺組織活檢病理證實(shí) ?血培養(yǎng)陽(yáng)性 ＋ 肺部表現(xiàn) ?纖支鏡活檢病理證實(shí) 侵襲性肺念珠菌病的早期診斷 ?念珠菌定植指數(shù) (CI)和念珠菌校正定植指數(shù) (CCI): 痰 (氣道分泌物 )、尿、胃液、便 (直腸拭子 )、口咽拭子 5個(gè)部位念珠菌定量培養(yǎng)， 結(jié)果以陽(yáng)性定植標(biāo)本數(shù) /監(jiān)測(cè)標(biāo)本總數(shù) 計(jì)算 CI CCI 定量培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 口咽和直腸拭子 ≥ 1 CFU ≥ 10 2 CFU 胃液、尿 ≥ 10 2 CFU/ml ≥ 10 5 CFU/ml 痰 ≥ 10 5 CFU/ml ≥ 10 5 CFU/ml 有侵襲性感染可能的標(biāo)準(zhǔn) ≥ ≥ ?“EPCAN”研究： 念珠菌指數(shù) （ Candida score） ?ICU病人，入住時(shí)間＞ 7d：侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為全靜脈營(yíng)養(yǎng)（ TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項(xiàng)危險(xiǎn)系數(shù) 1分）、嚴(yán)重膿毒血癥（危險(xiǎn)系數(shù) 2分）；將每例患者的所有危險(xiǎn)系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù) ?當(dāng)念珠菌指數(shù) ≥ 時(shí)，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為 74%。48:503535 ?常見(jiàn)致病性念珠菌 (假絲酵母菌 )有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌 ?念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。 檢測(cè) IFI 閾值為 ～ , 敏感性 %, 特異性 % ?曲霉細(xì)胞壁上一種多糖抗原