【正文】 菌素成人治療劑量：阿尼芬凈 200mg+100mg Qd；卡泊芬凈 70mg+50mg Qd；米卡芬凈 100mg Qd 小結(jié)：氟康唑在 2022 年 IDSA 指南中的地位 ?非粒缺念珠菌血癥 ?非粒缺念珠菌病經(jīng)驗性抗真菌治療 ?慢性播散性念珠菌病病情穩(wěn)定者 ?泌尿系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)念珠菌感染 ?皮膚粘膜念珠菌感染 ?兩性霉素 B或棘白菌素治療穩(wěn)定后的序貫用藥 首 選 氟 康 唑 《 熱病 》 桑福德抗微生物治療指南 2022－ 2022（ 41版） 念珠菌病 首選藥物 替代藥物 血流感染 :非中性粒細胞缺乏患者 如果可能拔除所有的血管內(nèi)導(dǎo)管；在新部位重新安置。 延遲治療與高病死率有關(guān) 氟康唑 負荷劑量 800mg (12mg/kg),然后 400mg/d， IV或；或 卡泊芬凈負荷劑量 70mg，然后50mg/d 50mg， IV（中度肝功能功能不全時 35mg）；或 米卡芬凈 100mg/d， IV；或 阿尼芬凈負荷劑量 200mg，然后100mg/d， IV 脂質(zhì)兩性霉素 B， 3～ 5 mg/(kg d),IV?；? 兩性霉素 B, mg/(kg d),IV；或 伏立康唑 第一天 400 mg (6mg/kg),IV,bid,2個劑量后 ,用3mg/kg/d,IV,q12h,然后200， q12h 《 熱病 》 念珠菌病 血流感染 :非中性粒細胞缺乏患者 說明 1 ?氟康唑推薦 治療輕中度、血流動力學穩(wěn)定、近期無唑類暴露史患者 ?已證實 克柔念珠菌 感染 不 推薦用氟康唑治療，而應(yīng)使用棘白菌素、伏立康唑或泊沙康唑治療（棘白菌素對光滑念珠菌的體外活性比伏立康唑和泊沙康唑好） ?近平滑念珠菌 感染推薦用氟康唑，因為近平滑念珠菌對棘白菌素的敏感性下降 《 熱病 》 念珠菌病 血流感染 :非中性粒細胞缺乏患者 說明 2 ?白色念珠菌或其他唑類敏感的菌株感染的患者，病情穩(wěn)定后將棘白菌素換成氟康唑 ?棘白菌素推薦 治療近期唑類暴露史、中重度、血流動力學不穩(wěn)定的患者。光滑念珠菌一定要用棘白菌素治療，除非證實對氟康唑或伏立康唑敏感；在非白念菌株高流行的中心，棘白菌素可以作為首選的經(jīng)驗性治療 ?伏立康唑較氟康唑無明顯優(yōu)勢 （藥物相互作用多），除非口服降階梯治療克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌以外 《 熱病 》 念珠菌病 血流感染 :非中性粒細胞缺乏患者 說明 3 ?推薦療程 是末次陽性血培養(yǎng)后 14天，累及眼部者全身治療療程要延長至 4～ 6周；治療第一周行眼底檢查除外眼部受累。治療眼內(nèi)炎可能需要球內(nèi)注射兩性霉素 B。棘白菌素的眼部穿透性差。 ?治療膿毒癥血栓性靜脈炎，如果病情需要，推薦拔除導(dǎo)管，切開引流或切除靜脈；療程為末次陽性血培養(yǎng)后至少 14天。 《 熱病 》 桑福德抗微生物治療指南 2022－ 2022（ 41版） 念珠菌病 首選藥物 替代藥物 血流感染 :粒細胞缺乏患者 如果可能拔除所有的血管內(nèi)導(dǎo)管；在新部位重新安置。 延遲治療與高病死率有關(guān) 卡泊芬凈負荷劑量 70 mg，然后 50 mg/d 50mg,IV（中度肝功能功能不全時 35mg)?；? 米卡芬凈 100 mg/d,IV。或 阿尼芬凈負荷劑量 200 mg,然后 100 mg/d, IV?；? 脂質(zhì)兩性霉素 B， 3～ 5 mg/(kgd) ， IV 氟康唑負荷劑量 800 mg (12 mg/kg),然后400mg/d,IV或 po；或 伏立康唑 第一天 400 mg (6mg/kg),IV,bid,然后200 mg(3mg/kg),IV,bid, q12h 說明： ?近期無唑類暴露史的不太危重的患者可以考慮使用氟康唑 ?沒有遷徙性并發(fā)癥患者的療程：末次陽性血培養(yǎng)、體征和粒細胞缺乏緩解后再治療 2周。粒細胞恢復(fù)后進行眼底鏡檢查，因為在粒細胞缺乏期間眼部受累沒有癥狀 《 熱病 》 桑福德抗微生物治療指南 2022－ 2022（ 41版） 念珠菌病 藥物 說明 尿路感染：膀胱炎 無癥狀 如果可能，拔除導(dǎo)尿管或支架 除了具有播散性疾病高風險或進行泌尿外科操作以外，沒有治療指征 高風險患者包括新生兒和粒細胞缺乏患者；這些患者應(yīng)該按照血流感染治療。 對于進行泌尿外科操作的患者，使用氟康唑 200 mg/d(3mg/kg)或兩性霉素 B mg/(kgd)( 耐氟康唑的菌株 )在操作前后治療數(shù)天 《 熱病 》 桑福德抗微生物治療指南 2022－ 2022（ 41版） 念珠菌病 首選藥物 替代藥物 尿路感染：膀胱炎 有癥狀 氟康唑 200 mg/d(3mg/kg), 14 d 兩性霉素 B mg/(kgd)( 耐氟康唑的菌株 ) 7～ 10 d 說明： ?棘白菌素在尿液中的濃度很低；治療耐唑類菌株僅有個案有效的報道 ?免疫缺陷患者持續(xù)念珠菌尿需行腎超聲或 CT掃描除外真菌球 《 熱病 》 桑福德抗微生物治療指南 2022－ 2022（ 41版） 念珠菌病 首選藥物 替代藥物 腎盂腎炎 氟康唑 200～ 400 mg/d(3～6 mg/kg), po qd 兩性霉素 B mg/(kgd)IV 177。 氟胞嘧啶 25mg/kg po qid 說明： ?治療 2周 ?疑似播散性感染需按照血流感染治療 Guidelines for treatment of Candidiasis Clinical Practice Guidelines for the Management Of Candidiasis: 2022 Update by the Infectious Diaeases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2022。48:503535 IDSA*推薦氟康唑治療念珠菌感染的 劑量 侵襲性真菌感染 念珠菌血癥 用藥方案 療程及說明 非粒細胞缺乏患者 成人 氟康唑 首劑 800， 以后 400mg/ 靜脈滴注或口服 末次血培養(yǎng)陰性和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療 14日 兒童 氟康唑 12mg/kg/日 靜脈滴注或口服 臨床癥狀和體征緩解 ， 復(fù)查血培養(yǎng)陰性后繼續(xù)治療 1421日 新生兒 氟康唑 12mg/kg/日 靜脈滴注 臨床癥狀和體征緩解 ， 復(fù)查血培養(yǎng)陰性后繼續(xù)治療 1421日 粒細胞缺乏患者 氟康唑作為次選 氟康唑 首劑 800， 以后 400mg/日 靜脈滴注 末次血培養(yǎng)陰性和臨床癥狀及體征及中性粒細胞減少緩解后繼續(xù)治療 14日 40%43%7%63%0%20%40%60%80%100%治愈 治療失敗氟康唑 5 m g / k g 組氟康唑 1 0 m g / k g 組大劑量 氟康唑治療白色念珠菌感染患者療效更佳 氟康唑不同劑量治療白色念珠菌感染的療效對照研究結(jié)果 (n=60) 百分比(%) (n=30) (n=30) Wolfgang G et al. J Infect 1993。26:133146 20% 兩組人群均顯示出良好的耐受性 33% 氟康唑不同劑量治療粘膜 /侵襲性念珠菌感染臨床治愈率的對比 95%86%72%55%68%72%68%72%86%0%20%40%60%80%100% Pfaller . Clin Microbiology Reviews,2022:435447 預(yù)期成功率(%) 當 MIC升高至 1632μg/ml時 ,可通過增加氟康唑用藥劑量獲得滿意臨床療效 增加氟康唑劑量治療 SDD念珠菌感染可提高臨床有效率 MIC=8μg/mL MIC =16μg/mL MIC=32μg/mL 200mg組 400mg組 800mg組 根據(jù)三項侵入性念珠菌病的研究及一項粘膜感染的研究的匯總結(jié)果所作出的預(yù)測 小結(jié)： 念珠菌病的抗真菌治療 ?抗真菌藥物治療仍然是主要的治療手段 ?氟康唑 依然是有效的治療藥物 ?需要注意氟康唑的治療劑量 ?由于敏感和經(jīng)濟，氟康唑在今后仍然是臨床抗真菌治療的主要藥物