【正文】 會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征:　　1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門(mén)診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液?！　?duì)懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。 反之，為非門(mén)脈高壓性腹水。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門(mén)脈高壓性腹水與非門(mén)脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南（摘要） 在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。肝腹水治療的藥物，有明確的治療效果，也有一定的適應(yīng)條件和副作用。在應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑的患者中，尿量增加，但尿滲透壓的劑量依賴(lài)效應(yīng)卻下降；安慰劑組體重增加，但血管加壓素受體拮抗劑組的體重卻平穩(wěn)下降。利水劑如血管加壓素受體拮抗劑，可選擇性增加水的排泄而不影響尿電解質(zhì)，具有明顯的利水作用，可能是改善肝腹水的一個(gè)好的治療選擇或是利尿劑的輔助用藥。對(duì)利尿劑敏感的患者，不提倡連續(xù)大量放腹水。氨體舒通最大劑量可增至400 mg／d，速尿最大劑量可增至160 mg／d。利尿效果不理想可逐漸增加利尿劑的劑量，一般35d調(diào)整1次。對(duì)中量腹水患者氨體舒通常聯(lián)合雙氫克尿噻(2550 mg／次，3次／d)，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用速尿2040 mg／d。氨體舒通的應(yīng)用由于它的副作用而受到了限制。對(duì)無(wú)周?chē)运[，單純腹水患者，通過(guò)利尿體重每天下降不超過(guò)0．5 kg為宜。使用氫氯噻嗪類(lèi)利尿劑，往往發(fā)生低鉀等電解質(zhì)紊亂或?qū)е履I功能衰竭，誘發(fā)肝腎綜合征。(4)潴鉀利尿劑：安體舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。(2)袢利尿劑：速尿、丁脲胺、利尿酸等。因此，肝腹水的處理是肝硬化治療的重要內(nèi)容。肝腹水既影響患者的生活質(zhì)量，又影響其存活時(shí)問(wèn)。 肝功能中等 C級(jí)10分肝功能差腹水增多提示嚴(yán)重門(mén)脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標(biāo)志，75％以上的肝腹水是肝硬化引起的。臨床和生化指標(biāo) 異 常 情 況 得 分123 Tbil (umol/L) 20～40 40～60 60 ALB (g/L) 35 28～35 28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 1～4 4～6 6凝血酶原時(shí)間(秒) ≤14 15～17 ≥18 腹水 無(wú) 少，易控制中等，難控制 腦病 無(wú) 輕 中度以上A級(jí)5～6分 ≤4500 ＜60%＞40% ＞70%　　 ≥35　　　 ＜35～＞32　　　 ≤32 白蛋白(g/L)　 ≤正常2倍 ＞正常2倍～5倍膽紅素 重 中 度多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 60%。 2．失代償期肝硬化：一般屬ChildPugh B、C級(jí)?？捎虚T(mén)靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病等。 1．代償期肝硬化：一般屬ChildPugh A級(jí)。Ｂ超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。 肝組織病理學(xué)：G3，S13。 肝組織病理學(xué)：G12，S02。分度標(biāo)準(zhǔn)如下： 一、慢性乙型肝炎診斷 急性乙型肝炎病程超過(guò)半年；或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶史，再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別，最后確診。 　　因此，我國(guó)肝臟病臨床及基礎(chǔ)研究工作者應(yīng)該遵循臨床流行病學(xué)的基本原則，開(kāi)展設(shè)計(jì)良好的臨床研究，為制定我國(guó)自己的指南提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并探索符合中國(guó)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的治療模式，從而進(jìn)一步提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)肝硬化腹水的治療水平。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)于治療頑固性腹水或大量腹水，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療有一定療效，且患者的耐受性和治療安全性良好，臨床開(kāi)展也較為廣泛。 　　● 對(duì)于肝硬化腹水，限鈉和利尿治療是一線(xiàn)治療，反復(fù)放腹水及TIPS是二線(xiàn)治療； 　　● 對(duì)于SBP，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期進(jìn)行抗生素治療， 對(duì)于HRS，強(qiáng)調(diào)可應(yīng)用收縮內(nèi)臟血管的藥物進(jìn)行治療； 　　● 對(duì)于SBP和HRS患者，給予大劑量白蛋白是有益的； 　　● 肝移植是治療頑固性腹水等終末期肝病各種并發(fā)癥的最有效手段和最后一道防線(xiàn)。肝移植有效治療HRS已經(jīng)有30年的歷史，故兩個(gè)學(xué)會(huì)的指南均認(rèn)為，對(duì)于HRS，肝移植是目前最有效的治療選擇。 　　兩個(gè)學(xué)會(huì)的指南都認(rèn)為，特立加壓素可能有利于1型HRS的腎功能恢復(fù)，但是否能改善這些患者的生存目前尚無(wú)定論。對(duì)于無(wú)感染證據(jù)患者，如已應(yīng)用抗生素，也應(yīng)繼續(xù)預(yù)防性抗生素治療。 引起1型HRS的最主要原因是SBP。 　　肝腎綜合征 　　EASL指南將肝腎綜合征（HRS）分為以下兩型： 1 型HRS 的特征為快速進(jìn)行性腎功能損害（2 周內(nèi)血肌酐水平較基線(xiàn)增長(zhǎng)≥100% mg/dl）；2 型HRS 的特征為穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎功能損害。 　　抗生素預(yù)防性應(yīng)用 　　關(guān)于采用抗生素預(yù)防SBP，EASL指南指出，應(yīng)將其限制在下述有高危SBP的患者中：① 急性消化道出血患者；② 既往無(wú)SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一級(jí)預(yù)防）；③ 既往有SBP病史的患者（二級(jí)預(yù)防）。 　　AASLD指南則認(rèn)為，白蛋白治療應(yīng)該適用于懷疑SBP且血肌酐水平1 mg/dl、血尿素氮水平30 mg/dl或總膽紅素水平4 mg/dl的患者。 一些研究證實(shí)，在SBP患者中給予白蛋白治療，可降低肝腎綜合征的發(fā)生率。 　　關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇，兩個(gè)學(xué)會(huì)的指南都推薦頭孢噻肟，EASL指南認(rèn)為療程可縮短為5天，劑量可減小為4 g/d；AASLD指南推薦的劑量為2 g/8 h。因此，腹水細(xì)菌培養(yǎng)的主要意義在于指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。 　　診斷 SBP的診斷主要依靠診斷性腹水穿刺檢查，當(dāng)腹水中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3（109/L）時(shí)，診斷SBP的敏感性最大，該數(shù)值也是EASL和AASLD兩個(gè)學(xué)會(huì)指南所推薦的診斷SBP的臨界值。 AASLD指南也將TIPS作為二線(xiàn)治療，并指出心臟射血分?jǐn)?shù)低于60%的患者不適于此項(xiàng)治療。最近的薈萃分析研究結(jié)果顯示，與反復(fù)穿刺放腹水治療相比，TIPS可提高頑固性腹水患者的生存率，但也會(huì)加重患者的肝性腦病，且價(jià)格比較昂貴。 　　EASL指南同時(shí)認(rèn)為，對(duì)于頑固性腹水患者，盡管在進(jìn)行穿刺大量放液后應(yīng)用利尿劑治療，短期內(nèi)腹水的復(fù)發(fā)率達(dá)90%，但仍建議只要患者未發(fā)生利尿劑相關(guān)并發(fā)癥，或在接受利尿劑治療的情況下，尿鈉仍低于30 mmol/d，就應(yīng)該繼續(xù)對(duì)其使用利尿劑進(jìn)行治療。