【正文】 最值得欣賞的風景，是自己奮斗的足跡。千磨萬擊還堅勁，任爾東南西北風。來源：北京地壇醫(yī)院無休克、無持續(xù)性細菌感染及應用腎毒性藥物；無胃腸道丟失液體；或無腎臟丟失液體。綜合國際腹水協(xié)會以及Arroyo 等的定義，難治性腹水可分3種亞型：I．缺乏反應型：患者限鈉，限水，接受強力利尿劑治療（安體舒通400 mg/d、速尿160 mg/d或丁尿胺4mg/d），治療至少1周，體重平均下降﹤200 g/d，尿鈉﹤50 mmol/d者稱“缺乏反應”。各種導致EABV降低或腎血管收縮的因素，如大量排放腹水、過度利尿、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、腎毒性藥物等，均可形成“第二次打擊”誘發(fā)或加劇HRS。內(nèi)源性血管擴張因子主要包括胰高血糖素、組胺、血管活性腸肽、內(nèi)皮素1等，近年則更注重一氧化氮、內(nèi)毒素、腫瘤細胞壞死因子等介質(zhì)的作用。①潴鈉因素：包括交感腎上腺素能系統(tǒng)（SNS）、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、精氨酸加壓素非滲透性釋放系統(tǒng)（AVP）以及腎臟本身的腎素血管緊張素II系統(tǒng)；②利鈉因素：則有心房肽（ANF）、腎源性前列腺素（PGs）、激肽釋放酶緩激肽系統(tǒng)（KaKS）和作用于腎近曲小管的排鈉激素第3因子。 主要指跨肝竇壁和跨腸系膜毛細血管壁的靜水壓梯度及膨脹壓梯度的變化?！　?6. 一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應接受每天喹諾酮類的長期預防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實的在非住院患者中有效的預防方法。21. 腹水PMN計數(shù)250/mm3（109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫大于100176?！　?8. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉診行肝移植治療?！　?5. 與已發(fā)表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%?！　?. 對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術，隨后限鈉和口服利尿藥。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白（每放腹水1L，補白蛋白8g）。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑?！　?. 如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。則為門脈高壓性腹水。目前一些新藥正在進行Ⅲ／Ⅱ期臨床試驗。氨體舒通和速尿的比例一般為5：2，這樣可以維持正常的鉀濃度。因此，在肝腹水治療過程中應注意根據(jù)利尿劑的不同作用機制與患者的具體情況，合理使用利尿劑，防止利尿過度。難治性腹水及自發(fā)性腹膜炎患者預后更差。膽堿酯酶（U/L）＞5400＞正常5倍患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；Ｂ超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。筆者依據(jù)目前正在執(zhí)行的2000年《病毒性肝炎防治方案》所制定的標準，略加整理并且附上ChildPugh分級表，以便臨床醫(yī)生工作中參考。 　　但是，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性臨床研究來證實其對腹水消退速度、減少或延緩復發(fā)等客觀療效指標的改善作用，以及縮短患者住院天數(shù)及降低醫(yī)療費用的作用。 對于1型HRS患者，EASL指南仍推薦呋塞米類利尿劑治療，但是禁止使用螺內(nèi)酯。而對于我國，在大量應用白蛋白治療SBP時，需要考慮到高昂的治療成本和醫(yī)保報銷政策可能會導致多數(shù)患者在經(jīng)濟上無法負擔的問題。但是，在該類患者中，有相當一部分患者的腹水細菌培養(yǎng)陰性（30%～60%）。盡管尚無直接的對照研究證據(jù)證實輸入白蛋白的必要性，但這兩個學會都建議，在大量放腹水時應進行補充白蛋白的治療。AASLD指南指出，在聯(lián)合螺內(nèi)酯與呋塞米的基礎上，如果再加用氫氯噻嗪，會快速導致患者出現(xiàn)低鈉血癥。 　　因此，沒有必要過分嚴格限制鈉鹽攝入，也無須對無腹水的肝硬化患者進行預防性限鈉治療。 　　腹水分度 　　EASL指南和ICA共識增加了單純腹水（unplicated ascites）的定義，即無感染、無肝腎綜合征的腹水。3級 :明顯但沒有腹壁緊張4級 :明顯且腹壁緊張.英國肝硬化腹水的分度：1級(輕度)：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及；2級(中度)：腹水導致腹部中度的、對稱的膨??；3級(大量)：腹水導致明顯的腹部膨隆。. . . .腹水的分度臨床腹水分有三度，有二種分法：以肚臍為標準，肚臍低于二側髂骨連線者為一度，相同水平者為二度，高出甚至肚臍膨出為三度；移動性濁音低于腋中線為一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線為三度。2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日 來源：中國醫(yī)學論壇報　　首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院肝病中心 李海 賈繼東 　　在2010年9月份的《肝臟病學雜志》（J Hepatol 2010，53:397）上，歐洲肝臟研究學會（EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實踐指南》。根據(jù)腹水多少又將其分為3度： 　　● 1度腹水是指只有通過超聲檢查才能被發(fā)現(xiàn)的腹水； 　　● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起； 　　● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明顯的腹脹。對于腹水的治療，單純限鈉策略的效果會因患者的依從性差而下降。 　　頑固性腹水 　　定義 EASL指南的頑固性腹水定義與ICA共識相同，即藥物治療無效或腹水短期內(nèi)復發(fā)。 　　EASL指南同時認為，對于頑固性腹水患者，盡管在進行穿刺大量放液后應用利尿劑治療，短期內(nèi)腹水的復發(fā)率達90%，但仍建議只要患者未發(fā)生利尿劑相關并發(fā)癥，或在接受利尿劑治療的情況下，尿鈉仍低于30 mmol/d，就應該繼續(xù)對其使用利尿劑進行治療。因此，腹水細菌培養(yǎng)的主要意義在于指導抗生素的應用。 　　抗生素預防性應用 　　關于采用抗生素預防SBP，EASL指南指出，應將其限制在下述有高危SBP的患者中：① 急性消化道出血患者；② 既往無SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一級預防）；③ 既往有SBP病史的患者（二級預防）。 　　兩個學會的指南都認為，特立加壓素可能有利于1型HRS的腎功能恢復，但是否能改善這些患者的生存目前尚無定論。 　　因此，我國肝臟病臨床及基礎研究工作者應該遵循臨床流行病學的基本原則，開展設計良好的臨床研究，為制定我國自己的指南提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，并探索符合中國衛(wèi)生、經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的治療模式，從而進一步提高我國臨床醫(yī)師對肝硬化腹水的治療水平。 一、慢性乙型肝炎診斷 急性乙型肝炎病程超過半年；或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶史，再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。肝組織病理學：G3，S13。 多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA) 60%。 重 白蛋白(g/L)　因此，肝腹水的處理是肝硬化治療的重要內(nèi)容。對無周圍性水腫，單純腹水患者，通過利尿體重每天下降不超過0．5 kg為宜。氨體舒通最大劑量可增至400 mg／d，速尿最大劑量可增至160 mg／d。