【正文】 主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征:　　1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。 反之，為非門脈高壓性腹水。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。肝腹水治療的藥物，有明確的治療效果，也有一定的適應(yīng)條件和副作用。利水劑如血管加壓素受體拮抗劑，可選擇性增加水的排泄而不影響尿電解質(zhì)，具有明顯的利水作用，可能是改善肝腹水的一個(gè)好的治療選擇或是利尿劑的輔助用藥。氨體舒通最大劑量可增至400 mg／d，速尿最大劑量可增至160 mg／d。對(duì)中量腹水患者氨體舒通常聯(lián)合雙氫克尿噻(2550 mg／次，3次／d)，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用速尿2040 mg／d。對(duì)無(wú)周圍性水腫，單純腹水患者，通過(guò)利尿體重每天下降不超過(guò)0．5 kg為宜。(4)潴鉀利尿劑：安體舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。因此，肝腹水的處理是肝硬化治療的重要內(nèi)容。 肝功能中等 C級(jí)10分肝功能差腹水增多提示嚴(yán)重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標(biāo)志，75％以上的肝腹水是肝硬化引起的。 ≤4500 ＞70%　　 白蛋白(g/L)　 重多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 60%。 1．代償期肝硬化：一般屬ChildPugh A級(jí)。Ｂ超檢查可見肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征”。 肝組織病理學(xué)：G3，S13。 肝組織病理學(xué)：G12，S02。 一、慢性乙型肝炎診斷 急性乙型肝炎病程超過(guò)半年；或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶史，再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。 　　因此，我國(guó)肝臟病臨床及基礎(chǔ)研究工作者應(yīng)該遵循臨床流行病學(xué)的基本原則，開展設(shè)計(jì)良好的臨床研究，為制定我國(guó)自己的指南提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并探索符合中國(guó)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的治療模式，從而進(jìn)一步提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)肝硬化腹水的治療水平。 　　● 對(duì)于肝硬化腹水，限鈉和利尿治療是一線治療，反復(fù)放腹水及TIPS是二線治療； 　　● 對(duì)于SBP，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期進(jìn)行抗生素治療， 對(duì)于HRS，強(qiáng)調(diào)可應(yīng)用收縮內(nèi)臟血管的藥物進(jìn)行治療； 　　● 對(duì)于SBP和HRS患者，給予大劑量白蛋白是有益的； 　　● 肝移植是治療頑固性腹水等終末期肝病各種并發(fā)癥的最有效手段和最后一道防線。 　　兩個(gè)學(xué)會(huì)的指南都認(rèn)為，特立加壓素可能有利于1型HRS的腎功能恢復(fù)，但是否能改善這些患者的生存目前尚無(wú)定論。 引起1型HRS的最主要原因是SBP。 　　抗生素預(yù)防性應(yīng)用 　　關(guān)于采用抗生素預(yù)防SBP，EASL指南指出，應(yīng)將其限制在下述有高危SBP的患者中：① 急性消化道出血患者；② 既往無(wú)SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一級(jí)預(yù)防）；③ 既往有SBP病史的患者（二級(jí)預(yù)防）。 一些研究證實(shí)，在SBP患者中給予白蛋白治療，可降低肝腎綜合征的發(fā)生率。因此，腹水細(xì)菌培養(yǎng)的主要意義在于指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。 AASLD指南也將TIPS作為二線治療，并指出心臟射血分?jǐn)?shù)低于60%的患者不適于此項(xiàng)治療。 　　EASL指南同時(shí)認(rèn)為，對(duì)于頑固性腹水患者，盡管在進(jìn)行穿刺大量放液后應(yīng)用利尿劑治療，短期內(nèi)腹水的復(fù)發(fā)率達(dá)90%，但仍建議只要患者未發(fā)生利尿劑相關(guān)并發(fā)癥，或在接受利尿劑治療的情況下，尿鈉仍低于30 mmol/d，就應(yīng)該繼續(xù)對(duì)其使用利尿劑進(jìn)行治療。 　　治療手段 　　1. 外科治療 　　患者一旦出現(xiàn)頑固性腹水，其中位生存期僅約6個(gè)月。 　　頑固性腹水 　　定義 EASL指南的頑固性腹水定義與ICA共識(shí)相同，即藥物治療無(wú)效或腹水短期內(nèi)復(fù)發(fā)。 　　ICA共識(shí)也認(rèn)為螺內(nèi)酯是腹水治療首選，劑量為100～200 mg/d，可以加大到400 mg/d。對(duì)于腹水的治療，單純限鈉策略的效果會(huì)因患者的依從性差而下降。 　　● EASL指南認(rèn)為，患者每天的鈉鹽攝入應(yīng)控制在80～120 mmol，～ g。根據(jù)腹水多少又將其分為3度： 　　● 1度腹水是指只有通過(guò)超聲檢查才能被發(fā)現(xiàn)的腹水； 　　● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起； 　　● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明顯的腹脹。 　　EASL指南、AASLD指南和ICA共識(shí)也均強(qiáng)調(diào)了血清腹水白蛋白濃度梯度[SAAG，計(jì)算公式為血清白蛋白濃度（g/L）腹水白蛋白濃度（g/L）]在腹水鑒別診斷中的意義，即如果SAAG≥11 g/L，則診斷門脈高壓性腹水的準(zhǔn)確性可以達(dá)到97%。2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院肝病中心 李海 賈繼東 　　在2010年9月份的《肝臟病學(xué)雜志》（J Hepatol 2010，53:397）上，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南》。 大量——于肝脾周圍、盆腔、腸襻周圍均可見無(wú)回聲區(qū)，并可見腸系膜、腸管在無(wú)回聲區(qū)漂動(dòng)。. . . .腹水的分度臨床腹水分有三度，有二種分法：以肚臍為標(biāo)準(zhǔn)，肚臍低于二側(cè)髂骨連線者為一度，相同水平者為二度，高出甚至肚臍膨出為三度；移動(dòng)性濁音低于腋中線為一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線為三度。 中量——除上述部位外，于膽囊床、膀胱周圍、網(wǎng)膜囊及脾周圍均可見無(wú)回聲區(qū)。3級(jí) :明顯但沒(méi)有腹壁緊張4級(jí) :明顯且腹壁緊張.英國(guó)肝硬化腹水的分度：1級(jí)(輕度)：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及；2級(jí)(中度)：腹水導(dǎo)致腹部中度的、對(duì)稱的膨?。?級(jí)(大量)：腹水導(dǎo)致明顯的腹部膨隆。 　　腹水的評(píng)估與診斷 　　腹水檢查 　　無(wú)論是EASL新版指南、AASLD指南，還是ICA共識(shí)，它們均指出，在患者新出現(xiàn)腹水時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行腹腔穿刺和相應(yīng)的腹水檢查，以便盡快明確腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，確診是否為自發(fā)性腹膜炎。 　　腹水分度 　　EASL指南和ICA共識(shí)增加了單純腹水（unplicated ascites）的定義，即無(wú)感染、無(wú)肝腎綜合征的腹水。 　　單純腹水治療，不必過(guò)分限鈉 　　目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共識(shí)都推薦，對(duì)腹水患者，應(yīng)進(jìn)行限鈉治療。 　　因此，沒(méi)有必要過(guò)分嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，也無(wú)須對(duì)無(wú)腹水的肝硬化患者進(jìn)行預(yù)防性限鈉治療。遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉增多與醛固酮作用相關(guān)，故EASL指南認(rèn)為，醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）的療效優(yōu)于袢利尿劑（呋塞米），建議如下： 　　● 對(duì)于首次發(fā)生腹水的肝硬化患者，可采用螺內(nèi)酯單藥治療，對(duì)于再次發(fā)生腹水患者，推薦進(jìn)行聯(lián)合治療； 　　● 為預(yù)防腎功能受損和低鈉血癥，在利尿劑治療期間，水腫患者每天體重減輕量不應(yīng)超過(guò)1 kg； 　　● 在患者無(wú)法耐受醛固酮拮抗劑時(shí)，可以給予作用于腎集合管的阿米洛利（amiloride）進(jìn)行治療。AASLD指南指出，在聯(lián)