腹水的分度與治療(存儲(chǔ)版)
【正文】 肝腹水治療的藥物，有明確的治療效果，也有一定的適應(yīng)條件和副作用。 反之，為非門脈高壓性腹水。5. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的低納血癥，不必限制水的入量。如患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。 10. 對(duì)利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。 16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）： 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷： 腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（如 250 /mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時(shí)，同時(shí)等待培養(yǎng)的結(jié)果?！ ?7. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當(dāng)腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素 mg/dl的時(shí)候，不論是短期（只對(duì)住院患者）還是長期每天應(yīng)用喹諾酮類都是合理的。肝竇與腸系膜毛細(xì)血管不同，屬低壓靜脈床，內(nèi)皮細(xì)胞能自由通透白蛋白。在門脈高壓的特定條件下，體內(nèi)潴鈉因素占優(yōu)勢(shì)，腎臟泌鈉減少，對(duì)水廓清障礙，液體積聚在第三體腔形成腹水。2II．快速復(fù)發(fā)型：開始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中重度腹水者稱為“快速復(fù)發(fā)”。停用利尿劑， L生理鹽水?dāng)U容后，腎功能無持久改善，尿蛋白≤5 g/L，并且無阻塞性尿路疾病或?qū)嵸|(zhì)性腎損害的超聲依據(jù)。” 夢(mèng)想在，希望在，人就有奔頭；愿奮斗，勇拼搏，事就能成功。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時(shí)候。正如鄭板橋所具有的人格和精神： “咬定青山不放松，立根原在破巖中。①血Cr﹥ mg/dl（ mmol/L）；②肌酐清除率﹤40 ml/min；③預(yù)后較好。 HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓，腎小球?yàn)V過率降低（血肌酐﹥40 ml/min*）。I型 單純型腹水II型 張力性腹水III型 頑固性腹水GFR正常正常﹤50 ml/min尿鈉﹥50 mmol/L10~50 mmol/L﹤10 mmol/L水清除*正常正常障礙血清白蛋白﹥35 g/L25~35 g/L﹤25 g/L血肌酐﹤133 mmmol/L不定﹥133 mmmol/L血鈉﹥130 mmol/L﹤130 mmol/L不易糾正的低鈉血癥*水負(fù)荷試驗(yàn)：予5%葡萄糖液20 ml/kg 靜脈滴注，水耐受：尿量﹥1 ml/min；水不耐受：尿量﹤1 ml/min。頑固性腹水與HRS取決于腎臟對(duì)水鈉的重吸收與腎血流量、腎小球?yàn)V過率（GFR）下降之間的關(guān)系，如果兩者調(diào)節(jié)平衡僅表現(xiàn)為頑固性腹水；若兩者調(diào)節(jié)失衡則出現(xiàn)HRS。肝硬化病人由于肝細(xì)胞滅活功能障礙、肝竇高壓和門體分流，內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子增多，內(nèi)臟及外周血管擴(kuò)張，有效動(dòng)脈血容量（EABV）減少，反射性SNS、RAAS和AVP激活，引起水鈉潴留。簡單地可概括為潴鈉因素和利鈉因素兩個(gè)方面。 局部因素 25. 對(duì)有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應(yīng)用喹諾酮類，有助于預(yù)防感染；當(dāng)患者有活動(dòng)性出血的時(shí)候，可靜脈應(yīng)用喹諾酮類抗感染治療。 20. 腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥250/mm3（109/L）的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時(shí)?！ ?7. 可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征?！ ?4. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。 頑固性腹水的治療包括：多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)?！ ?. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療?！ ?. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。在應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑的患者中，尿量增加，但尿滲透壓的劑量依賴效應(yīng)卻下降；安慰劑組體重增加，但血管加壓素受體拮抗劑組的體重卻平穩(wěn)下降。利尿效果不理想可逐漸增加利尿劑的劑量，一般35d調(diào)整1次。使用氫氯噻嗪類利尿劑，往往發(fā)生低鉀等電解質(zhì)紊亂或?qū)е履I功能衰竭，誘發(fā)肝腎綜合征。肝腹水既影響患者的生活質(zhì)量，又影響其存活時(shí)問。臨床和生化指標(biāo) 異 常 情 況 得 分123 Tbil (umol/L) 20～40 40～60 60 ALB (g/L) 35 28～35 28凝血酶原時(shí)間延長 1～4 4～6 6凝血酶原時(shí)間(秒) ≤14 15～17 ≥18 腹水 無 少，易控制中等，難控制 腦病 無 輕 中度以上A級(jí)5～6分 ＜60%＞40% ≤正常2倍 ＞正常2倍～5倍膽紅素 度 2．失代償期肝硬化：一般屬ChildPugh B、C級(jí)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別，最后確診。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)于治療頑固性腹水或大量腹水，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療有一定療效，且患者的耐受性和治療安全性良好，臨床開展也較為廣泛。對(duì)于無感染證據(jù)患者，如已應(yīng)用抗生素，也應(yīng)繼續(xù)預(yù)防性抗生素治療。 AASLD指南則認(rèn)為，白蛋白治療應(yīng)該適用于懷疑SBP且血肌酐水平1 mg/dl、血尿素氮水平30 mg/dl或總膽紅素水平4 mg/dl的患者。 診斷 SBP的診斷主要依靠診斷性腹水穿刺檢查，當(dāng)腹水中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3（109/L）時(shí)，診斷SBP的敏感性最大，該數(shù)值也是EASL和AASLD兩個(gè)學(xué)會(huì)指南所推薦的診斷SBP的臨界值。 2. 內(nèi)科治療 對(duì)于頑固性腹水的內(nèi)科治療，EASL指南和AASLD指南都認(rèn)為反復(fù)腹腔穿刺放液是安全有效的。 EASL指南和ICA共識(shí)對(duì)利尿劑的禁忌證進(jìn)行了較詳細(xì)的闡述，認(rèn)為如果有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉水平低于120 mmol/L）、進(jìn)展性腎功能衰竭、肝性腦病惡化或利尿劑相關(guān)的肌肉抽搐時(shí)，應(yīng)停用一切利尿劑，當(dāng)血鉀水平低于3 mmol/L時(shí)，應(yīng)停用呋塞米，如血鉀高于6 mmol/L，應(yīng)停用醛固酮拮抗劑。 ● ICA并沒有給出限鈉的程度，但指出，將鈉鹽攝入嚴(yán)格限制在50 mmol/d時(shí)，患者的預(yù)后并沒有得到改善。但AASLD指南只推薦在懷疑有腹腔感染時(shí)，即患者有發(fā)熱、腹痛、不明原因的肝性腦病、酸中毒、氮質(zhì)血癥、低血壓或體溫過低，才進(jìn)行腹水培養(yǎng)。2級(jí)
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