【正文】 療技術(shù)水平，確保醫(yī)療安全；（7）對(duì)可能或已發(fā)生的重大醫(yī)療質(zhì)量與安全事故，進(jìn)行討論、分析，提出處理意見(jiàn)及整改措施。二 管理體系全面醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 （四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性、有重點(diǎn)的進(jìn)行干預(yù)。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。一、 指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，明確管理控制內(nèi)容，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，與目標(biāo)責(zé)任相結(jié)合。極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。中度傷害：需額外的探視、評(píng)估或觀察，但僅需要簡(jiǎn)單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。無(wú)傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒(méi)有造成任何的傷害。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防的兩種?！?bào)告人簽名：　 聯(lián)系地址: 聯(lián)系電話： 注:醫(yī)療不良事件（medical adverse event）是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。 護(hù)士163。D．事件發(fā)生對(duì)病人或家屬的影響□ 潛在不良事件 □ 無(wú)傷害 □ 輕度傷害 □ 中度傷害 □ 重度傷害 □ 極重度傷害 1E．事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析立即通知的人員醫(yī)護(hù)技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個(gè)人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良工作流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施：事件處理情況：F. 不良事件評(píng)價(jià)主管部門(mén)意見(jiàn)陳述:G．持續(xù)改進(jìn)措施 報(bào)告人： 醫(yī)師163。163。不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處置導(dǎo)致的不良事件。163。163。非預(yù)期事件：非預(yù)期重返手術(shù)室或延長(zhǎng)住院時(shí)間。163。163。163。163。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。163。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。163。163。163。163。 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；163。 輸血事件：醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。 呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。 燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。 醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录? 麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過(guò)程中不認(rèn)真觀察病情變化。 手術(shù)事件：手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。163。 重大事件 163。 其它:C．不良事件類(lèi)別 163。 醫(yī)技部門(mén) 163。 門(mén)診 163。附：鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分A．患者資料：：： ： 床號(hào)： 病案號(hào)：： :B．不良事件情況 ： 6．事件主要表現(xiàn)： 7．事件發(fā)生場(chǎng)所： 163。（二）、醫(yī)療不良事件分為一般醫(yī)療不良事件和重大醫(yī)療不良事件。重度傷害：除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍作處理、觀察，如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷等。潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。六、醫(yī)院應(yīng)定期將院內(nèi)的醫(yī)療不良事件上報(bào)情況、原因分析，改進(jìn)措施及成效進(jìn)行總結(jié)。四、獎(jiǎng)懲： 不良事件隱瞞不報(bào)、漏報(bào)、不良事件報(bào)告落實(shí)差的科室、不良事件最終引發(fā)醫(yī)療糾紛醫(yī)院賠款的，并按我院《醫(yī)療質(zhì)量管理細(xì)則》《醫(yī)療糾紛處理實(shí)施辦法》執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部調(diào)查核實(shí)后，根據(jù)情況做出處理意見(jiàn)，發(fā)生科室由科主任負(fù)責(zé)組織善后工作，將傷害降到最低。21．不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。19．患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。17．傷害事件：如言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷等事件。15．公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。13．院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。11．特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。9．針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件。7．呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。5．醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?．手術(shù)事件：手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。 二、常見(jiàn)醫(yī)療不良事件： 1．病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。 據(jù)實(shí)報(bào)告，詳細(xì)敘述事件的發(fā)生過(guò)程、病人情況、處理措施、可能的預(yù)后、家屬反應(yīng)等。為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，妥善處理隱患，強(qiáng)化糾紛處置，減少醫(yī)療損失，最大限度維護(hù)病人健康，切實(shí)保護(hù)病人生命權(quán)，減少患者傷害，現(xiàn)制定醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，希各科室遵照?qǐng)?zhí)行。（6）、大面積心包積液合并心包填塞，大面積心肌壞死。(2)、氣管、支氣管異物 (3)、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于30%以上） (4)、顱骨骨折 (5)、外傷所致的膈下游離氣體 (6)、 完全腸梗阻三、超聲影像（1）、急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人 (2)、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者 (3)、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血 (4)、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少5cm,合并胎兒呼吸、心率過(guò)快 》160bpm或過(guò)慢《120bmp。 注：對(duì)于未定為危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目，有可能危及生命的，檢驗(yàn)科也應(yīng)立即通知臨床。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。 八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。 六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科 、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（誰(shuí)接收），誰(shuí)記錄”的原則。 （3）、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。 三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。8. 患者識(shí)別制度（護(hù)理）9. 口頭醫(yī)囑制度（護(hù)理） 10. 臨床“危急值”報(bào)告制度及流程（2015年修訂）為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度： 一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱(chēng)為“危急值”，“危急值”也稱(chēng)為“緊急值”或“警告值”。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。九、超聲、心電圖、胃鏡室等檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹８哳l治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。八、康復(fù)科各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。四、血?kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。三、藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。二、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。財(cái)務(wù)科應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)綠色通道的賬目管理，督促醫(yī)療費(fèi)用的收繳。違反治療原則和診療規(guī)定產(chǎn)生的呆賬費(fèi)用，經(jīng)管醫(yī)師和科室各承擔(dān)20%。不得使用療效不確定和營(yíng)養(yǎng)性藥物。四、綠色通道管理綠色通道參照醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，合理治療，合理檢查，盡可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。處置結(jié)束，接診科室及時(shí)填寫(xiě)“綠色通道”卡一式三份，收費(fèi)室、接診科室及總值班各留一份。需緊急檢查或轉(zhuǎn)科治療的病人應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。三、綠色通道程序與方法在接診科室處置符合享受“綠色通道”的病人，由主管醫(yī)師（非正常上班時(shí)間）、科主任或護(hù)士長(zhǎng)（正常上班時(shí)間）報(bào)告總值班，由總值班通知收費(fèi)室建立 “綠色通道”帳號(hào)，并做好交接班。接診科室遇到重大急救，病員較多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科、總值班并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如檢驗(yàn)科、放射科、B超室、藥房等）及后勤部門(mén)（如電梯、住院收費(fèi)處等）必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，有關(guān)科室值班人員接到急診會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)于5分種內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。無(wú)法確定身份（“三無(wú)”人員或弱智無(wú)陪人員等）且須急診處理的患者。一、綠色通道范圍各種危急重癥需立即搶救的患者。七、向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境，減輕患者緊張情緒，以更好的配合治療和護(hù)理。 五、從手術(shù)室直接返回的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與手術(shù)護(hù)士交接輸液及皮膚情況，了解手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)于護(hù)理記錄單上。 四、責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，并協(xié)助患者安排好體位。 三、通知本病室主管醫(yī)生。 患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入）流程 一、轉(zhuǎn)入病室接到轉(zhuǎn)入通知后，由辦公護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況準(zhǔn)備床位。 七、病歷及所有藥物等交與接收科室主管護(hù)士。 五、護(hù)士停止本科一切治療級(jí)別護(hù)理項(xiàng)目，認(rèn)真結(jié)算本科收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)誤后點(diǎn)出電子病歷到接收科室。 三、責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬并協(xié)助整理物品。患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）流程 一、病房主管醫(yī)生根據(jù)患者病情變化確定轉(zhuǎn)出患者，辦公護(hù)士見(jiàn)到轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士。若遇到主管醫(yī)師通知出院而患者不同意出院者，由科室主任或高年資醫(yī)師協(xié)助處理，如難以解決的可報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 八、護(hù)士清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品，交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)，檢查患者出院需要證明是否齊全，并護(hù)送患者到病區(qū)門(mén)口。 七、為患者做出院宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)的正確方法、復(fù)查時(shí)間等。 五、患者或家屬到住院收費(fèi)室辦理出院手續(xù)時(shí)，收費(fèi)室工作人員要熱情接待，并為患者辦理出院手續(xù)，提供出院結(jié)算發(fā)票，根據(jù)需要提供住院醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單。因病情需要到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的患者：需提供新農(nóng)合或醫(yī)保轉(zhuǎn)院證明書(shū)或開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單，由主管醫(yī)師開(kāi)具，科主任審簽，收費(fèi)處或急診科蓋章。并為患者準(zhǔn)備好以下材料：出入院卡和出院病情證明書(shū)。 二、主管醫(yī)生在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照各科的具體要求，決定患者出院、轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，并開(kāi)出院醫(yī)囑。九、做好各種護(hù)理記錄?！　∑?、遵醫(yī)囑通知患者及家屬飲食種類(lèi)。讓患者或家屬在宣教單上簽字?！　∷?、告知家屬住院所需物品，將多余物品帶回，保持病室整潔?！　《?、填寫(xiě)住院相關(guān)記錄，通知醫(yī)生，測(cè)量生命體征、體重等。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，每年至少舉行兩次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員及相關(guān)科室人員。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科決定會(huì)診日期。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病史、診治情況以及要求會(huì)診的目的。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。二、急診會(huì)診：可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，緊急情況下，在崗醫(yī)師須于5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。醫(yī)務(wù)科采取定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合的辦法，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作的督促指導(dǎo)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，并將檢查考核情況納入年度考核。十、全院各部門(mén)互相配合、溝通協(xié)調(diào)，作好雙向轉(zhuǎn)診銜接工作。八、加大宣傳力度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)雙向轉(zhuǎn)診工作的重大意義，明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，增強(qiáng)自覺(jué)性、主動(dòng)性和積極性。自愿轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院