【正文】 的病人。老年護(hù)理病例。各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關(guān)懷的。診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需繼續(xù)住院或特殊治療，但需長期管理的。市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。有手術(shù)指征的三級以上手術(shù)病例。慢性病急性發(fā)作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進(jìn)行特殊治療，我院難以實(shí)施有效救治的病例。各種損傷（工傷、交通事故、房屋倒塌、燒燙傷等）傷情嚴(yán)重或較重，處理能力受限的病例。七、雙向轉(zhuǎn)診需具備的條件（一）轉(zhuǎn)上級醫(yī)院條件（除急診搶救外）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍的。（二）轉(zhuǎn)出病人根據(jù)病情，經(jīng)科室主任確診后需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療的患者，征得患者及家屬同意后，科室醫(yī)生做好登記、填寫雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出），聯(lián)系上級醫(yī)院等工作，為病人完善相關(guān)出院手續(xù)后，由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)院，確?；颊咿D(zhuǎn)診途中安全，并與上級醫(yī)院接診醫(yī)師做好病情交接工作。轉(zhuǎn)診預(yù)約專線電話：08305827892 五、根據(jù)患者病情需要，病房科主任或醫(yī)療組長認(rèn)定確需轉(zhuǎn)出的病人，應(yīng)與上級醫(yī)院或下級醫(yī)院做好聯(lián)系，保證病人在轉(zhuǎn)出過程中的安全。四、我院負(fù)責(zé)接收各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者,上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時、有效的診治。（見文件）二、對于只需進(jìn)行后續(xù)治療、疾病監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)理等照護(hù)的患者，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者意愿，宣傳、鼓勵、動員患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由下級醫(yī)院完成后續(xù)康復(fù)治療。一、醫(yī)院高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)務(wù)科及時組織會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病人病史，為病人進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查及處置，并認(rèn)真記錄病歷。六、門診預(yù)約后，如您確定不來就診，電話預(yù)約者請一定在就診前一天提前告知，以方便安排?；颊哳A(yù)約、就診均應(yīng)提供真實(shí)、有效的實(shí)名身份信息和證件、有效的聯(lián)系電話。三、電話預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約均不含門診掛號費(fèi)。電話預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約需提前三天，預(yù)約時間為正常工作日期間，即：周一至周五8:0012。 八、接診科室醫(yī)師憑患者有效身份證件核對預(yù)約單后進(jìn)行診療并完善相關(guān)手續(xù)。 六、預(yù)約時限：患者可在正常上班時間（法定節(jié)假日除外），就診前三天內(nèi)，通過電話或現(xiàn)場進(jìn)行相應(yīng)?？祁A(yù)約掛號或咨詢，并留下聯(lián)系電話。 四、各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)具體接待預(yù)約診療服務(wù)的患者，并做好登記。 三、預(yù)約地點(diǎn)：門診導(dǎo)醫(yī)臺、各科室護(hù)士站。目錄目錄 11. 預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程 3 6 7 出院、轉(zhuǎn)科制度及流程 11入院流程 11出院流程 11患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）流程 12患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入）流程 13 14 168. 患者識別制度（護(hù)理） 189. 口頭醫(yī)囑制度（護(hù)理） 1810. 臨床“危急值”報告制度及流程（2015年修訂） 18 21 27 32 37 39三、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險診療操作管理 39四、有創(chuàng)操作人員資格管理 39 4217. 關(guān)于調(diào)整《臨床路徑管理實(shí)施方案》的通知 46臨床路徑管理獎懲實(shí)施辦法 4818. 臨床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度 49科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處置流程 50 51 52 54 5623. “三無”患者收治管理制度 5924. 醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 60 6126. 疑難病例討論制度 6227. 死亡病例討論制度 6228. 危重患者搶救制度 6329. 手術(shù)分級管理及授權(quán)制度 6330. 術(shù)前討論制度 6631. 病歷書寫規(guī)范與病案管理制度 67病歷書寫基本規(guī)范（2010版） 67電子病歷基本規(guī)范2010版（試行） 77病案管理制度 8232. 值班交接班制度 8333. 處方管理制度 8434. 手術(shù)安全核查制度 8635. 患者病情評估及治療方案修改制度 8736. 鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)實(shí)施方案 8837. 醫(yī)療缺陷管理制度 91 9539. 鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 9840. 住院時間超過30天的患者管理與評價制度 1014基本醫(yī)療保障管理制度 103 104 105 107 10846.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度 109（見職能部門） 110 110 11150. 醫(yī)學(xué)科研（新技術(shù)、新項目）準(zhǔn)入管理制度 1131. 預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程 為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，規(guī)范我院預(yù)約診療服務(wù)，推進(jìn)文明有序掛號就醫(yī)，根據(jù)上級相關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程如下： 一、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、收集、整理、統(tǒng)計上報預(yù)約掛號服務(wù)工作。 二、院辦、信息負(fù)責(zé)門診預(yù)約掛號服務(wù)的相關(guān)信息發(fā)布。門診導(dǎo)醫(yī)臺負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，做好預(yù)約登記，聯(lián)系各相關(guān)科室門診診療室，并填寫預(yù)約單；對于出院復(fù)診、慢性病等患者可在住院部護(hù)士站預(yù)約；對于專科性較強(qiáng)的病員（如口腔科、腦外傷病人等）可直接在?？崎T診預(yù)約。 五、預(yù)約方式：目前我院主要以電話預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約方式開展預(yù)約服務(wù)。 七、預(yù)約時患者應(yīng)告知其真實(shí)姓名并持有效身份證件。 預(yù)約診療須知及流程各位病友：一、為了方便患者診療、緩解上午掛號擁擠、住院難等現(xiàn)象，我院將推出現(xiàn)場預(yù)約及電話預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)施方法如下：二、預(yù)約電話 ：08307201070。00,14:30（夏天15:00）17:30 （夏天18:00）。四、預(yù)約掛號采取實(shí)名制。五、預(yù)約患者就診當(dāng)天（上午10點(diǎn)前）到導(dǎo)診預(yù)約臺通報本人有關(guān)信息和就診需求，工作人員核對無誤后，領(lǐng)取本人預(yù)約單，到預(yù)約窗口掛號收費(fèi)，然后到相關(guān)科室門診就診、檢查。 預(yù)約掛號流程圖門診導(dǎo)醫(yī)臺取預(yù)約號（電話預(yù)約掛號 現(xiàn)場預(yù)約掛號）門診大廳預(yù)約掛號處交費(fèi)相應(yīng)?？崎T診就診付費(fèi)完成檢查、取藥入院或離院一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等項工作。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上、下級醫(yī)院之間的聯(lián)系，建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，給患者提供整體性，連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)，確保就醫(yī)過程全程無縫、方便快捷，形成一個有序的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，制定本制度。醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組。三、簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書，雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院雙方要保持通訊暢通，遇危、急病人和大批傷病員時直接溝通，建立急救綠色通道。如遇急重癥患者，根據(jù)病情，協(xié)議醫(yī)院撥打我院急診科電話（08365827892），急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推諉病人，要保證及時、有效的搶救治療，并做好轉(zhuǎn)診登記。六、轉(zhuǎn)診程序（一）轉(zhuǎn)入病人接到轉(zhuǎn)診病人后，在急診科做好轉(zhuǎn)診登記，實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、交費(fèi)、取藥等醫(yī)療服務(wù)，需住院者優(yōu)先安排。經(jīng)科室主任核實(shí)符合下轉(zhuǎn)條件者，在征得患者及家屬同意后，科室醫(yī)生做好登記、填寫雙向轉(zhuǎn)診單（回轉(zhuǎn)），聯(lián)系好下級醫(yī)院，完善出院手續(xù)，由患者家屬附帶相關(guān)診療資料，將患者轉(zhuǎn)送至聯(lián)系醫(yī)院。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》及我院《手術(shù)分級管理制度》的規(guī)定，不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)流程應(yīng)用資源或手術(shù)資質(zhì)的技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的。各種急性中毒（毒物、毒氣、毒品等）癥狀嚴(yán)重或較重者。通過院內(nèi)會診不能明確診斷的疑難復(fù)雜病例 。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的精神障礙疾病的病情不穩(wěn)定患者，或病情基本穩(wěn)定但我院處理無效的患者。（二）轉(zhuǎn)下級醫(yī)院普通常見病、多發(fā)病，急、慢性病緩解期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力診治的。各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的。急性傳染病癥狀已控制并度過傳染期的病人。病情穩(wěn)定的精神障礙患者。 市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。九、定期與簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的上下級醫(yī)院進(jìn)行溝通，加強(qiáng)聯(lián)系，改進(jìn)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)配合能力。各科室醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)診登記。 一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。三、科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。會診由科主任或組長負(fù)責(zé)組織和召集。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。六、院外會診。、出院、轉(zhuǎn)科制度及流程入院流程　　一、患者到病房后，病房護(hù)士主動熱情接待患者，根據(jù)病情、性別安排床位?！　∪?、帶患者或家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，并做好入院宣教，如：詳細(xì)介紹入院須知，包括病室環(huán)境、作息時間、飲食原則、探視陪護(hù)制度、醫(yī)生查房時間、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、住院期間不能外出、病室內(nèi)不準(zhǔn)抽煙等；介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長等?！　∥?、評估入院患者，做好患者心理護(hù)理，認(rèn)真履行告知程序，取得患者配合?！　×?、處理并執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)治療、護(hù)理措施?！　“恕捶旨壸o(hù)理內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，定時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)。出院流程 一、患者入院經(jīng)治療后，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在評估患者病情及需求的基礎(chǔ)上，對患者制定出院計劃，必要時讓家屬一起參與。三、出院醫(yī)囑原則上由主管醫(yī)生在前一天或當(dāng)天上午開出（特殊情況例外）。出院后病情需要繼續(xù)休息、單位要求證明的患者，牽涉到第三方責(zé)任需要賠償?shù)幕颊撸盒杼峁┘膊≡\斷證明書，由主管醫(yī)師開具，醫(yī)務(wù)科蓋章。四、護(hù)士接到出院醫(yī)囑時，根據(jù)病歷記錄復(fù)核患者的醫(yī)療費(fèi)用，并做好復(fù)核記錄，復(fù)核無誤后停止電腦上所有的醫(yī)囑，有出院帶藥的給予輸入電腦，并指導(dǎo)患者或家屬帶出院病情證明書及預(yù)交款收據(jù)前往住院收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。六、主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者出院后治療需要及患者/家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，提供適合患者病情和需求的出院健康指導(dǎo)（出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施）；根據(jù)病人疾病的復(fù)診時間，告知患者復(fù)診流程，并指導(dǎo)患者做好預(yù)約工作。將出院帶藥進(jìn)行核對，標(biāo)明用法及注意事項，交患者或家屬妥善保管。 九、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準(zhǔn)，由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情同意的文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 十、清理床單位，終末消毒，整理病歷。 二、責(zé)任護(hù)士電話與接收科室聯(lián)系安排新床位。 四、主管醫(yī)師完成轉(zhuǎn)科記錄后，責(zé)任護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理。 六、轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評估患者的一般情況、生命體征，危重患者需由醫(yī)師和護(hù)士同時護(hù)送。 八、轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交代病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。 二、患者轉(zhuǎn)入后，辦公護(hù)士接病歷，檢查是否完整，了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。接收科室主管醫(yī)師及時完成接收記錄，查看病人后，調(diào)整治療方案，護(hù)士執(zhí)行。觀察病情、生命體征、輸液、引流等；檢查患者皮膚情況，并詳細(xì)記錄患者情況；特殊問題做好交接班。 六、協(xié)助患者整理用物。為發(fā)揚(yáng)革命人道主義精神，保證急危病人能得到快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)，最大限度地挽救傷病員生命，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。無家屬陪同且須急診處理的患者。不能及時交付醫(yī)療費(fèi)用且須急診處理的患者。二、綠色通道措施由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報總值班（非上班時間）。傷病員一旦進(jìn)入綠色通道，即應(yīng)實(shí)行：先救治處置，后掛號交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù)。各科室建立“綠色通道”記錄本，做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點(diǎn)、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向等以便查核。凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，如有爭議，急診科醫(yī)師有權(quán)決定收治科室，必要時報告醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重特大突發(fā)事件）在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、總值班進(jìn)行全面統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)安排，各科室必須服從指揮和安排。“綠色通道”卡作為醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)算憑證，相關(guān)科室催促、協(xié)助病人結(jié)帳。搶救結(jié)束后，如屬交通事故病人或涉及社會治安的應(yīng)及時與交通部門或公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系；其他病人應(yīng)及時設(shè)法與其家屬取得聯(lián)系。有疑難問題及時向總值班或分管院長匯報，以便及時解決。嚴(yán)格掌握抗菌