【正文】 察病情變化，評估手術(shù)效果，做好術(shù)后工作。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（3）對新入院的普通病人72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；對危重病人至少每日查房1次；病人病情變化時應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房12次。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷，明確的診斷思路和方法，擬定相應(yīng)的治療措施。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或轉(zhuǎn)院。（7）組織術(shù)前和重要方案治療前的病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（8）審批未愈患者、特殊患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量，是保證醫(yī)療質(zhì)量正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。人力資源管理：合理設(shè)置科室，合理調(diào)配人員。加強政治思想、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的學(xué)習(xí)和提高。物資管理：物資、藥品、器械、設(shè)備的供應(yīng)和管理。時限：及時、適時、準(zhǔn)時。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量。抓好科室質(zhì)量管理。抓好服務(wù)環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)、護(hù)理環(huán)節(jié)等的管理。診斷質(zhì)量：入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率等。工作效率指標(biāo)：病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院病人平均住院日、無菌手術(shù)切口感染率、平均每門診人次醫(yī)藥費用、臨床路徑及單病種次均醫(yī)療費用等。一、病歷管理嚴(yán)格按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）、《四川省住院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》及本院病歷書寫要求進(jìn)行考核。凡未按上述時限完成病歷的書寫，第一次予以直接責(zé)任人警告處理；第二次予以全院通報、限期整改并對直接責(zé)任人100元罰款；三次以上在二次處罰的基礎(chǔ)上，取消年度評優(yōu)評先資格。經(jīng)檢查未達(dá)到上述評分要求，第一次要求科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控人員組織科室進(jìn)行討論，找出原因，提出書面整改意見；第二次予以科室罰款100元并科室內(nèi)限期整改；第三次以上在第二次處罰的基礎(chǔ)上，扣除科室相關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)月部分管理獎，取消當(dāng)事人評優(yōu)評先資格。病歷質(zhì)量整改要求對病歷書寫及日常工作中存在的重大問題（如“首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度”等醫(yī)院核心制度落實不到位，病歷嚴(yán)重缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、安全隱患，或由此導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償?shù)模舍t(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門下達(dá)整改通知書，科室在一周內(nèi)需對整改內(nèi)容開展討論、研究（查科內(nèi)會議討論記錄），提出整改意見及措施并書面報告相關(guān)職能部門。（二）終末病歷終末病歷歸檔時限要求出院病歷一周內(nèi)必須交病案室進(jìn)行入庫登記。對未按時歸檔的病歷，每份扣發(fā)科室當(dāng)月獎金50元，接到通知后1天內(nèi)仍未交到病案室的，給予加倍處罰。每月抽查統(tǒng)計一次，若甲級病歷率＜90%，乙級病歷＞10%，經(jīng)檢查未達(dá)到上述評分要求，第一次要求科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控人員組織科室進(jìn)行討論，找出原因，提出書面整改意見；第二次予以科室罰款1000元并科室內(nèi)限期整改；第三次以上在第二次處罰的基礎(chǔ)上，取消科室評優(yōu)評先資格，對科室相關(guān)負(fù)責(zé)人警告處理。對病歷丟失的處罰每丟失1份病歷扣獎金500元，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)法律責(zé)任，如造成經(jīng)濟(jì)損失，由科室全額承擔(dān)，計入科室當(dāng)月支出中。二、門（急）診及醫(yī)技科室、麻醉科考核１、門診落實首診負(fù)責(zé)制、傳染病報告等核心制度；門診日志登記及門診病歷書寫完整、規(guī)范；處方開具合理、規(guī)范；質(zhì)量控制活動規(guī)范開展。３、醫(yī)技科室及麻醉科考核放射科：落實醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、放射防護(hù)管理制度、登記統(tǒng)計制度、閱片審簽制度等核心制度；規(guī)范開展質(zhì)量管理、控制。Ｂ超心電室、胃鏡室、腦電圖室：落實醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、臨床操作規(guī)程、報告審簽制度、登記統(tǒng)計制度；質(zhì)量控制活動規(guī)范開展。病理室：落實病理標(biāo)本巨檢規(guī)范、冰凍切片操作規(guī)范、病理切片的操作鏡檢規(guī)范、細(xì)胞學(xué)操作規(guī)范、病理檔案管理規(guī)范等核心制度。規(guī)范開展質(zhì)量管理、控制。以每一項整改內(nèi)容計，經(jīng)檢查后需整改的，對科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行警告提示，科室組織討論，提出書面整改意見，交相關(guān)職能部門。對經(jīng)過３次（含３次）整改仍存在類似問題的，扣科室獎金1000元，取消相關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)月部分管理獎，取消當(dāng)事人的年度評優(yōu)、評先資格。四、藥品管理（一）藥品不良反應(yīng)報告每月各科必須填報1例以上，未填報者扣發(fā)當(dāng)月科室獎金200元。（二）藥品使用比例及參保人員藥品使用國家基本藥品使用比例及各科藥占比例按照相關(guān)規(guī)范及要求執(zhí)行。２、參保人員使用非報銷藥品、材料的管理新農(nóng)合、居民醫(yī)保、公費醫(yī)療、工傷保險病人使用非報銷藥品、材料等，必須簽知情同意書，并經(jīng)科主任同意簽字。五、質(zhì)控管理科室需按照醫(yī)院質(zhì)量管理要求嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)，進(jìn)行全面質(zhì)量控制并按照相關(guān)職能部門要求登記、記錄，完善有關(guān)質(zhì)量管理資料，開展質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)。六、三基培訓(xùn)及繼續(xù)教育無故不參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、法律法規(guī)等培訓(xùn)，一次扣獎金50元，兩次以上無故未參加者，除按次數(shù)進(jìn)行扣發(fā)獎金處罰外，年終不評優(yōu)評先；科內(nèi)至少每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，未達(dá)標(biāo)者，缺1次扣除科室獎金100元。七、政府指令性任務(wù)對醫(yī)院（包括各職能部門）安排的應(yīng)急救援、醫(yī)療救助、健康宣傳、義診等政府指令性任務(wù)，科室或個人不服從調(diào)配的，扣發(fā)當(dāng)月獎金100元，取消年終評優(yōu)、評先資格。八、臨床路徑管理按照醫(yī)院規(guī)定開展的臨床路徑病種計算，對于該進(jìn)入路徑而未按照臨床路徑管理的病歷，每漏一份，扣科室獎金50元。九、對口支援凡對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，每月25日前將對口支援情況報醫(yī)務(wù)科，缺一次上報者，扣除責(zé)任人當(dāng)月獎金50元；支援期滿10日內(nèi)，將對口支援工作總結(jié)報醫(yī)務(wù)科，未報者，扣責(zé)任人當(dāng)月獎金100元。第一條 為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定本規(guī)定。第三條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。由醫(yī)療機構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險； （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第六條 各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實施。第九條 醫(yī)療機構(gòu)開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術(shù)登記。第十條 新批準(zhǔn)開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，在2年內(nèi)須每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批 普通有創(chuàng)診療操作指臨床常用低風(fēng)險，操作簡單，安全的有創(chuàng)操作：如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成一定例數(shù)的操作后，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)控小組考核后，予以資質(zhì)準(zhǔn)入，科室留存?zhèn)浒?。⑵、各專業(yè)根據(jù)高風(fēng)險診療操作過程的復(fù)雜性和技術(shù)的難度要求按項目進(jìn)行資質(zhì)準(zhǔn)入，高風(fēng)險診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，取得主治醫(yī)師職稱后方可提出最低難度的高風(fēng)險診療操作技術(shù)項目的準(zhǔn)入資質(zhì)申請，大多數(shù)項目要求副主任醫(yī)師及以上職稱方可申請準(zhǔn)入資格，申請前必須完成5例以上的助手，和在上級醫(yī)師（或有經(jīng)驗醫(yī)師）指導(dǎo)下成功施行5例，經(jīng)科室質(zhì)控小組評定，根據(jù)相應(yīng)項目考核，達(dá)到一定的技術(shù)水平，科室同意報醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家組評審，分管院長審批后 ，獲得相應(yīng)高風(fēng)險診療操作技術(shù)資格，方可進(jìn)行獨立操作。 （2）通常需由醫(yī)師在危重患者診療活動中完成的，具有高危險性，高難度操作常用項目如下（目前我院只能開展的操作）：經(jīng)皮動脈置管術(shù)，各種途徑的中央靜脈置管術(shù)，肺動脈置管術(shù)， 三腔管氣囊填塞術(shù)，心包穿刺術(shù)，經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)，診斷性腹腔灌洗術(shù)，機械通氣等 。有創(chuàng)診療操作資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每3年復(fù)評一次，進(jìn)行操作技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實際能力提升而變，不以職稱晉升而變動。 （1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 附件1.有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)授權(quán)申報表科室姓名性別年齡學(xué)歷參加工作時間取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號目前職稱取得時間申報有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)理由（臨床工作經(jīng)歷、專業(yè)、個人能力、操作臺次等）申報操作資質(zhì)：□普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)□高風(fēng)險診療操作技術(shù)資質(zhì)（例舉具體名稱）本人聲明上述信息準(zhǔn)確、真實。有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)授權(quán)書 醫(yī)師：根據(jù)我院《有創(chuàng)診療操作技術(shù)審批與授權(quán)管理制度》規(guī)定，結(jié)合你在工作中的實際能力與資質(zhì)資格，經(jīng)你申請，你科培訓(xùn)考核合格，科主任同意，醫(yī)務(wù)科審核，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過，特授權(quán)你有以下操作資質(zhì)：一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)。高風(fēng)險診療操作技術(shù)資質(zhì)（例舉具體名稱）： 年日 為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行：第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。 、護(hù)理部應(yīng)對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo)，并將檢查情況向業(yè)務(wù)院長匯報及全院通報。%。出 院 患 者 隨 訪 登 記 表基本情況姓名 性別 年齡 家屬 關(guān)系 聯(lián)系電話 ：入院時間　　出院時間　　出院診斷　　　　　　主管醫(yī)師　　　　　隨訪 時 間 　　　　　 　　　　隨訪人　　隨訪時 間　　　　　　　　　　　　　　　　　隨訪人　　17. 關(guān)于調(diào)整《臨床路徑管理實施方案》的通知臨床路徑是醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，結(jié)合人員變動、知識更新及本院實際，對2011年制定的《臨床路徑管理實施方案》調(diào)整如下。二、工作目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。三、組織體系(一)成立組織，明確職責(zé)：為保證臨床路徑的順利實施，所有參與人員應(yīng)共同協(xié)作，由于人員變動，特對臨床路徑管理委員會及指導(dǎo)組做如下調(diào)整：臨床路徑管理委員會：主 任：潘偉慶副主任：楊于亮 周小華 金莉君 陳銳成 員：刁 玲 楊 泉 蔡 毅 張貴安 各科室主任及護(hù)士長委員會下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，由刁玲同志負(fù)責(zé)日常工作臨床路徑指導(dǎo)評價小組:組 長: 楊于亮成 員：刁 玲 楊 泉 蔡 毅 張貴安 付建華 蔣春陽 各科室臨床路徑管理員各科室臨床路徑個案管理員名單及臨床路徑病種管理員名單：內(nèi)一科，宋智；內(nèi)二科，何小瓊；內(nèi)三科，楊秋妹；內(nèi)四科，王利仁；骨科，韓學(xué)忠；婦科、產(chǎn)科，韋世芳、高津；外一科，曹坤；外三科，李慶祝；兒一科，陳葉；兒二科，唐政；五官科，黎勁。（二）工作職責(zé)委員會和指導(dǎo)評價小組職責(zé):（1）制定臨床路徑實施方案并組織實施。（3）確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。（5）督查工作進(jìn)展情況，實施臨床路徑效果的評價。臨床路徑個案管理員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實施小組與管理組、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并寫出匯總報告報醫(yī)務(wù)科。（2）決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。（4）對病人的康復(fù)進(jìn)度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。護(hù)士的職責(zé):（1）依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。（3）負(fù)責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。（5）記錄和評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。（7）制定和執(zhí)行出院計劃。（9）定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。（2）在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。臨床輔助科室(檢驗科、放射科、CT室、B超)職責(zé)：（1）執(zhí)行臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目。所有成員應(yīng)對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的