【正文】 通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時(shí)限五個(gè)要素組成。技術(shù)質(zhì)量的提高：醫(yī)療工作效率和質(zhì)量指標(biāo)的完成；新技術(shù)、新療法的開展及評(píng)審；基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的提高。服務(wù)流程：快捷、安全。抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)管理。治療質(zhì)量：單病種治愈好轉(zhuǎn)率、急診搶救成功率、住院病人搶救成功率、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、單病種死亡率、住院產(chǎn)婦死亡率、活產(chǎn)新生兒死亡率等。（一）運(yùn)行病歷病歷時(shí)限要求：入院記錄在入院24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄病?；颊咧辽倜刻煊涗?次；病重患者至少每2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫；手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄在患者死亡后7天內(nèi)完成等。若出現(xiàn)丙級(jí)病歷，每份扣獎(jiǎng)金300元，并將病歷立即整改，若造成醫(yī)療糾紛賠償，按醫(yī)療糾紛處理辦法執(zhí)行。病案室工作人員在3天內(nèi)將錄入病歷報(bào)表報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)通知未交病歷的科室。對(duì)3次以上出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)師，取消年終目標(biāo)管理獎(jiǎng)，嚴(yán)重者可暫停執(zhí)業(yè)資格。２、急診落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、院前急救管理、傳染病報(bào)告等核心制度；門急診日志登記及院前急救病歷書寫完整、規(guī)范；處方開具合理、規(guī)范；質(zhì)量控制活動(dòng)規(guī)范開展。嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。對(duì)上述質(zhì)量管理內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科、院感科等職能部門抽查，對(duì)查出的缺陷或不足下達(dá)整改通知書，科室在一周內(nèi)需對(duì)整改內(nèi)容開展討論、研究（查科內(nèi)會(huì)議討論記錄），提出整改意見及措施并書面報(bào)告相關(guān)職能部門。三、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故管理按照醫(yī)院制定的《醫(yī)療糾紛處理實(shí)施辦法》執(zhí)行。實(shí)際比例不能高于上年同期水平。結(jié)合醫(yī)院月度、年度檢查及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門檢查情況的反饋信息，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在問題的多少、大小、程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，可扣發(fā)或獎(jiǎng)勵(lì)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)療組長管理獎(jiǎng)100500元。每完成一次任務(wù)按出差補(bǔ)助報(bào)銷，醫(yī)務(wù)科年終統(tǒng)計(jì)計(jì)算。十、本考核細(xì)則從2014年5月21日起執(zhí)行，醫(yī)院原制定的《臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》同時(shí)廢止。第四條 根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第五條 我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。第八條 各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等； 開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；其他需要說明的問題。第十一條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告：該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 三、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作管理 （1）危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作須承擔(dān)極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為了保證操作質(zhì)量減少操作風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進(jìn)行科室討論，評(píng)估有創(chuàng)診療操作的利弊，原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作，不得安排低年資技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行操作。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消其進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的權(quán)限。 ，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。 、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。 、接受咨詢等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。 ，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院二至四周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。 、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復(fù)診的病人及病情康復(fù)較慢的病人隨訪率要求達(dá)到100%。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。（2）明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。（6）定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（3）臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。（2）監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。（6）負(fù)責(zé)提供病人和家屬的健康教育。藥劑科的職責(zé):（1）監(jiān)測(cè)合理用藥。（2）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。（3）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。（8）有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處埋。（4）協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。（5）定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長修訂護(hù)埋路徑，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)；病案室和信息科負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控；臨床醫(yī)生職責(zé):（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。（4）組織人員培訓(xùn)。各科室臨床路徑病種：腦出血、二型糖尿病、慢性充血性心力衰竭、腹股溝疝、急性闌尾炎、膽囊結(jié)石、凹陷性顱骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、脛腓骨干骨折、股骨干骨折、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、支氣管肺炎、鼻炎、手足口病、老年性白內(nèi)障。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。 。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 包括：導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)（限外科）等。申報(bào)人簽名： 日期： 年 月 日參加評(píng)定共（ ）人；同意（ ）人；反對(duì)（ ）人；棄權(quán)（ ）人科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組意見：科主任簽字： 日期： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科主任簽字（章）： 日期： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見：業(yè)務(wù)院長簽字 ： 日期： 年 月 日附件2. （2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 四、有創(chuàng)操作人員資格管理 各級(jí)醫(yī)師的有創(chuàng)操作授權(quán)必須遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》特殊技術(shù)應(yīng)用相關(guān)規(guī)定和要求，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（職稱）和實(shí)際工作能力（技術(shù)考核認(rèn)定），確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)相應(yīng)的有創(chuàng)操作項(xiàng)目。 二、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分級(jí)審批 ⑴、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險(xiǎn)，列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對(duì)目錄進(jìn)行定期更新。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。第七條 在開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。每完成1例臨床路徑病歷，獎(jiǎng)勵(lì)20元，由醫(yī)務(wù)科人員每月統(tǒng)計(jì)核實(shí)。抽查醫(yī)務(wù)人員“三基”考核不及格者，需補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格者，待崗處理，直至考核及格為止。因未告知病員家屬或科主任未簽字，造成經(jīng)濟(jì)損失的，由科室全額承擔(dān)，計(jì)入在當(dāng)月科室支出中。以藥械科統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)，如有藥品不良反應(yīng)該報(bào)告而未報(bào)告者，扣發(fā)直接責(zé)任人獎(jiǎng)金每例200元。相關(guān)職能部門評(píng)估整改效果，如當(dāng)年再發(fā)生類似情況，每發(fā)生一次，扣除直接責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。麻醉科：落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、術(shù)前術(shù)后訪視制度、評(píng)估制度、審簽制度、麻醉藥品管理等核心制度；規(guī)范書寫麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄。檢驗(yàn)科：落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程、檢驗(yàn)報(bào)告審簽制度、登記統(tǒng)計(jì)制度等核心制度；健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加各級(jí)臨床中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)?？己宿k法對(duì)終末病歷的歸檔時(shí)限要求以病案室每月1231日的病歷報(bào)表為準(zhǔn)；對(duì)終末病歷的質(zhì)量檢查由醫(yī)務(wù)科每月到病案室抽查統(tǒng)計(jì)的結(jié)果為依據(jù)。終末病歷質(zhì)量評(píng)分要求：甲級(jí)病歷率應(yīng)當(dāng)＞90%，乙級(jí)病歷＜10%，無丙級(jí)病歷。以每一項(xiàng)整改內(nèi)容計(jì)，經(jīng)整改后檢查、評(píng)估整改效果，如當(dāng)年再發(fā)生類似情況，每發(fā)生一次，扣除直接責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分要求：甲級(jí)病歷率＞90%，乙級(jí)病歷＜10%，無丙級(jí)病歷。為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理終末醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果。人員自覺履行崗位職責(zé)。制度建設(shè)：建立健全工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)、醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟?，做到合理用藥。（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，有關(guān)方面新進(jìn)展。（9）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（7）按醫(yī)院及科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。非醫(yī)囑離院應(yīng)進(jìn)行相關(guān)簽字告知手續(xù)。（8）按規(guī)定時(shí)限及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄、重要醫(yī)囑的開具和變動(dòng)、輸血、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料、知情告知、談話記錄、死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。對(duì)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院；b 患者拒絕住院需履行知情告知程序并簽字；c 若無床位收治應(yīng)報(bào)告總值班或相關(guān)職能部門，由總值班或職能部門協(xié)調(diào)解決；d建議上級(jí)醫(yī)院診治。（5）門診日志中準(zhǔn)確記載具體用藥情況。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的自我管理要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高科室醫(yī)療技術(shù)水平，確保醫(yī)療安全。制定科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃并實(shí)施，總結(jié)年度工作。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。二 管理體系全面醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害?！?bào)告人簽名：　 聯(lián)系地址: 聯(lián)系電話： 注:醫(yī)療不良事件（medical adverse event）是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。D．事件發(fā)生對(duì)病人或家屬的影響□ 潛在不良事件 □ 無傷害 □ 輕度傷害 □ 中度傷害 □ 重度傷害 □ 極重度傷害 1E．事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析立即通知的人員醫(yī)護(hù)技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個(gè)人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良工作流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施：事件處理情況：F. 不良事件評(píng)價(jià)主管部門意見陳述:G．持續(xù)改進(jìn)措施 報(bào)告人： 醫(yī)師163。163。163。163。163。163。 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；163。 呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。 醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录? 手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。 重大事件 163。 醫(yī)技部門 163。附：鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月