【正文】 63。 醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录? 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；163。163。163。D．事件發(fā)生對病人或家屬的影響□ 潛在不良事件 □ 無傷害 □ 輕度傷害 □ 中度傷害 □ 重度傷害 □ 極重度傷害 1E．事件發(fā)生后及時處理與分析立即通知的人員醫(yī)護(hù)技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良工作流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施：事件處理情況：F. 不良事件評價主管部門意見陳述:G．持續(xù)改進(jìn)措施 報告人： 醫(yī)師163。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高科室醫(yī)療技術(shù)水平，確保醫(yī)療安全。（5）門診日志中準(zhǔn)確記載具體用藥情況。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（8）按規(guī)定時限及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄、重要醫(yī)囑的開具和變動、輸血、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料、知情告知、談話記錄、死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（9）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帲龅胶侠碛盟?。充分調(diào)動人員的積極性。人員自覺履行崗位職責(zé)。為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則。以每一項(xiàng)整改內(nèi)容計，經(jīng)整改后檢查、評估整改效果，如當(dāng)年再發(fā)生類似情況，每發(fā)生一次，扣除直接責(zé)任人當(dāng)月獎金100元?？己宿k法對終末病歷的歸檔時限要求以病案室每月1231日的病歷報表為準(zhǔn)；對終末病歷的質(zhì)量檢查由醫(yī)務(wù)科每月到病案室抽查統(tǒng)計的結(jié)果為依據(jù)。麻醉科：落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、術(shù)前術(shù)后訪視制度、評估制度、審簽制度、麻醉藥品管理等核心制度；規(guī)范書寫麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄。以藥械科統(tǒng)計為準(zhǔn)，如有藥品不良反應(yīng)該報告而未報告者，扣發(fā)直接責(zé)任人獎金每例200元。抽查醫(yī)務(wù)人員“三基”考核不及格者，需補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格者，待崗處理，直至考核及格為止。第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第七條 在開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。 二、高風(fēng)險診療操作技術(shù)分級審批 ⑴、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險，列出高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，報醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對目錄進(jìn)行定期更新。 （2）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 月并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。（4）組織人員培訓(xùn)。（5）定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（8）有變異時，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處埋。（2）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。（6）負(fù)責(zé)提供病人和家屬的健康教育。（3）臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計劃和執(zhí)行。（2）明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復(fù)診的病人及病情康復(fù)較慢的病人隨訪率要求達(dá)到100%。 、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。 、接受咨詢等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。 ，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消其進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的權(quán)限。第十一條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第五條 我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)。十、本考核細(xì)則從2014年5月21日起執(zhí)行，醫(yī)院原制定的《臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》同時廢止。結(jié)合醫(yī)院月度、年度檢查及各級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門檢查情況的反饋信息，對科室醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在問題的多少、大小、程度進(jìn)行綜合評價，依據(jù)評價結(jié)果，可扣發(fā)或獎勵科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)療組長管理獎100500元。三、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故管理按照醫(yī)院制定的《醫(yī)療糾紛處理實(shí)施辦法》執(zhí)行。嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。對3次以上出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)師，取消年終目標(biāo)管理獎，嚴(yán)重者可暫停執(zhí)業(yè)資格。若出現(xiàn)丙級病歷，每份扣獎金300元，并將病歷立即整改，若造成醫(yī)療糾紛賠償，按醫(yī)療糾紛處理辦法執(zhí)行。治療質(zhì)量：單病種治愈好轉(zhuǎn)率、急診搶救成功率、住院病人搶救成功率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、單病種死亡率、住院產(chǎn)婦死亡率、活產(chǎn)新生兒死亡率等。服務(wù)流程：快捷、安全。通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時限五個要素組成。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題和解決問題的方法。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。（2）新入院的普通病人在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。（7）對所管病人，每天至少上下午各巡診一次，注重醫(yī)患溝通。若因本院設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的，應(yīng)及時與患方溝通，建議到上級醫(yī)院。（3）根據(jù)患者要求應(yīng)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫門診病歷（手寫或電子病歷）。開展自查、評估、分析、整改工作，每月對科室至少進(jìn)行一次質(zhì)量與安全檢查。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科、院感科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，職責(zé)如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作；（2）討論、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系、評價標(biāo)準(zhǔn)及檢查操作程序；（3）研究、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃和實(shí)施辦法，確定全面醫(yī)療與安全控制目標(biāo)，督促、指導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全；（4）評估和完善醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系，組織開展相關(guān)檢查和考核，提出獎懲意見，同時對全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在的突出問題提出分析及整改意見；（5）收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息資料，提出改進(jìn)意見及措施；（6）組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)教育，舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)會，提高醫(yī)療技術(shù)水平，確保醫(yī)療安全；（7）對可能或已發(fā)生的重大醫(yī)療質(zhì)量與安全事故，進(jìn)行討論、分析，提出處理意見及整改措施。一、 指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，明確管理控制內(nèi)容，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，與目標(biāo)責(zé)任相結(jié)合。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防的兩種。163。163。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。163。163。 輸血事件：醫(yī)囑開錯、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。 其它:C．不良事件類別 163。（二）、醫(yī)療不良事件分為一般醫(yī)療不良事件和重大醫(yī)療不良事件。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。21．不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導(dǎo)致的不良事件。13．院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。5．醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录榧訌?qiáng)醫(yī)療安全管理，妥善處理隱患，強(qiáng)化糾紛處置，減少醫(yī)療損失，最大限度維護(hù)病人健康，切實(shí)保護(hù)病人生命權(quán)，減少患者傷害，現(xiàn)制定醫(yī)療不良事件報告制度，希各科室遵照執(zhí)行。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。 （3）、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。發(fā)報告時查對科別、病房。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。財務(wù)科應(yīng)有專人負(fù)責(zé)綠色通道的賬目管理，督促醫(yī)療費(fèi)用的收繳。處置結(jié)束，接診科室及時填寫“綠色通道”卡一式三份，收費(fèi)室、接診科室及總值班各留一份。全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。無法確定身份（“三無”人員或弱智無陪人員等）且須急診處理的患者。 四、責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，并協(xié)助患者安排好體位。 五、護(hù)士停止本科一切治療級別護(hù)理項(xiàng)目，認(rèn)真結(jié)算本科收費(fèi)項(xiàng)目無誤后點(diǎn)出電子病歷到接收科室。 八、護(hù)士清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品，交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)，檢查患者出院需要證明是否齊全，并護(hù)送患者到病區(qū)門口。并為患者準(zhǔn)備好以下材料：出入院卡和出院病情證明書。讓患者或家屬在宣教單上簽字。應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，每年至少舉行兩次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員及相關(guān)科室人員。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會診。二、急診會診：可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，緊急情況下，在崗醫(yī)師須于5分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。自愿轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人。市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。七、雙向轉(zhuǎn)診需具備的條件（一）轉(zhuǎn)上級醫(yī)院條件（除急診搶救外）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍的。（見文件）二、對于只需進(jìn)行后續(xù)治療、疾病監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)理等照護(hù)的患者，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者意愿，宣傳、鼓勵、動員患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由下級醫(yī)院完成后續(xù)康復(fù)治療。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。三、電話預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約均不含門診掛號費(fèi)。 四、各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)具體接待預(yù)約診療服務(wù)的患者，并做好登記。門診導(dǎo)醫(yī)臺負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，做好預(yù)約登記，聯(lián)系各相關(guān)科室門診診療室，并填寫預(yù)約單；對于出院復(fù)診、慢性病等患者可在住院部護(hù)士站預(yù)約；對于?？菩暂^強(qiáng)的病員（如口腔科、腦外傷病人等）可直接在?？崎T診預(yù)約。00,14:30（夏天15:00）17:30 （夏天18:00）。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組。經(jīng)科室主任核實(shí)符合下轉(zhuǎn)條件者，在征得患者及家屬同意后，科室醫(yī)生做好登記、填寫雙向轉(zhuǎn)診單（回轉(zhuǎn)），聯(lián)系好下級醫(yī)院，完善出院手續(xù)，由患者家屬附帶相關(guān)診療資料，將患者轉(zhuǎn)送至聯(lián)系醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的精神障礙疾病的病情不穩(wěn)定患者，或病情基本穩(wěn)定但我院處理無效的患者。病情穩(wěn)定的精神障礙患者。 一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄?！　∥?、評估入院患者，做好患者心理護(hù)理，認(rèn)真履行告知程序，取得患者配合。三、出院醫(yī)囑原則上由主管醫(yī)生在前一天或當(dāng)天上午開出（特殊情況例外）。將出院帶藥進(jìn)行核對，標(biāo)明用法及注意事項(xiàng)，交患者或家屬妥善保管。 四、主管醫(yī)師完成轉(zhuǎn)科記錄后，責(zé)任護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理。接收科室主管醫(yī)師及時完成接收記錄，查看病人后，調(diào)整治療方案，護(hù)士執(zhí)行。無家屬陪同且須急診處理的患者。各科室建立“綠色通道”記錄本，做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點(diǎn)、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向等以便查核。搶救結(jié)束后，如屬交通事故病人或涉及社會治安的應(yīng)及時與交通部門或公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系；其他病人應(yīng)及時設(shè)法與其家屬取得聯(lián)系。綠色通道患者出院時無法結(jié)賬的，費(fèi)用保存在財務(wù)科專用帳戶上。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。七、放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （2）、臨床科室接到“危急值”報告后，及時記錄，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并及時在病程記錄中記錄接收到的“危急值”