【正文】 4217. 關(guān)于調(diào)整《臨床路徑管理實(shí)施方案》的通知 46臨床路徑管理獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法 4818. 臨床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度 49科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處置流程 50 51 52 54 5623. “三無”患者收治管理制度 5924. 醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 60 6126. 疑難病例討論制度 6227. 死亡病例討論制度 6228. 危重患者搶救制度 6329. 手術(shù)分級(jí)管理及授權(quán)制度 6330. 術(shù)前討論制度 6631. 病歷書寫規(guī)范與病案管理制度 67病歷書寫基本規(guī)范（2010版） 67電子病歷基本規(guī)范2010版（試行） 77病案管理制度 8232. 值班交接班制度 8333. 處方管理制度 8434. 手術(shù)安全核查制度 8635. 患者病情評(píng)估及治療方案修改制度 8736. 鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)實(shí)施方案 8837. 醫(yī)療缺陷管理制度 91 9539. 鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 9840. 住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 1014基本醫(yī)療保障管理制度 103 104 105 107 10846.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度 109（見職能部門） 110 110 11150. 醫(yī)學(xué)科研（新技術(shù)、新項(xiàng)目）準(zhǔn)入管理制度 1131. 預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程 為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，規(guī)范我院預(yù)約診療服務(wù)，推進(jìn)文明有序掛號(hào)就醫(yī)，根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程如下： 一、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、收集、整理、統(tǒng)計(jì)上報(bào)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)工作。五、預(yù)約患者就診當(dāng)天（上午10點(diǎn)前）到導(dǎo)診預(yù)約臺(tái)通報(bào)本人有關(guān)信息和就診需求，工作人員核對(duì)無誤后，領(lǐng)取本人預(yù)約單，到預(yù)約窗口掛號(hào)收費(fèi)，然后到相關(guān)科室門診就診、檢查。如遇急重癥患者，根據(jù)病情，協(xié)議醫(yī)院撥打我院急診科電話（08365827892），急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推諉病人，要保證及時(shí)、有效的搶救治療，并做好轉(zhuǎn)診登記。各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的。會(huì)診由科主任或組長負(fù)責(zé)組織和召集。、出院、轉(zhuǎn)科制度及流程入院流程　　一、患者到病房后，病房護(hù)士主動(dòng)熱情接待患者，根據(jù)病情、性別安排床位。四、護(hù)士接到出院醫(yī)囑時(shí)，根據(jù)病歷記錄復(fù)核患者的醫(yī)療費(fèi)用，并做好復(fù)核記錄，復(fù)核無誤后停止電腦上所有的醫(yī)囑，有出院帶藥的給予輸入電腦，并指導(dǎo)患者或家屬帶出院病情證明書及預(yù)交款收據(jù)前往住院收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。 八、轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交代病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。二、綠色通道措施由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報(bào)總值班（非上班時(shí)間）。嚴(yán)格掌握抗菌素使用原則，抗菌素藥物的使用從一線藥物開始，使用二、三線以上的抗菌素應(yīng)當(dāng)有病變討論記錄資料。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、急危重癥患者。 報(bào)告時(shí)應(yīng)落實(shí)保密措施，尊重病人隱私，保護(hù)病人權(quán)利和遵守醫(yī)德規(guī)范，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。16．治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。 病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。 藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件?；颊呒s束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。 技師163。 （三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度，如：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度等。提倡開展科室全員質(zhì)量控制，人人參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。（3）按規(guī)定時(shí)限書寫病歷（首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成；入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成；病重患者至少2天記錄一次病程記錄；病危患者應(yīng)隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次）。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷中及時(shí)簽名。（7）組織術(shù)前和重要方案治療前的病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。抓好科室質(zhì)量管理。（二）終末病歷終末病歷歸檔時(shí)限要求出院病歷一周內(nèi)必須交病案室進(jìn)行入庫登記。規(guī)范開展質(zhì)量管理、控制。七、政府指令性任務(wù)對(duì)醫(yī)院（包括各職能部門）安排的應(yīng)急救援、醫(yī)療救助、健康宣傳、義診等政府指令性任務(wù)，科室或個(gè)人不服從調(diào)配的，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金100元，取消年終評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實(shí)施。 附件1.二、工作目標(biāo)通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。護(hù)士的職責(zé):（1）依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。臨床輔助科室(檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超)職責(zé)：（1）執(zhí)行臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。（2）決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。%。有創(chuàng)診療操作資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每3年復(fù)評(píng)一次，進(jìn)行操作技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實(shí)際能力提升而變，不以職稱晉升而變動(dòng)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)； （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。五、質(zhì)控管理科室需按照醫(yī)院質(zhì)量管理要求嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)，進(jìn)行全面質(zhì)量控制并按照相關(guān)職能部門要求登記、記錄，完善有關(guān)質(zhì)量管理資料，開展質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)。Ｂ超心電室、胃鏡室、腦電圖室：落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、臨床操作規(guī)程、報(bào)告審簽制度、登記統(tǒng)計(jì)制度；質(zhì)量控制活動(dòng)規(guī)范開展。經(jīng)檢查未達(dá)到上述評(píng)分要求，第一次要求科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控人員組織科室進(jìn)行討論，找出原因，提出書面整改意見；第二次予以科室罰款100元并科室內(nèi)限期整改；第三次以上在第二次處罰的基礎(chǔ)上，扣除科室相關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)月部分管理獎(jiǎng)，取消當(dāng)事人評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。時(shí)限：及時(shí)、適時(shí)、準(zhǔn)時(shí)。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷，明確的診斷思路和方法，擬定相應(yīng)的治療措施。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)，并帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師。（9）原則上按?？剖罩尾∪耍魺o相應(yīng)?？瓶筛鶕?jù)患者具體病情或本院實(shí)際情況收治。根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范指南、診療常規(guī)開展科內(nèi)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督及管理。 為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，增加社會(huì)信任和滿意度，減輕病人負(fù)擔(dān)，保障患者就醫(yī)安全，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理能力，根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的要求，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，特制訂此制度。傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。163。 行政后勤部門 163。附：醫(yī)療不良事件的定義、分類（一）、關(guān)于醫(yī)療不良事件的定義醫(yī)療不良事件：因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。12．醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。四、心電圖室（1）、心臟停搏 （2）、急性心肌缺血（不適宜平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） （3）、急性心肌損傷 （4）、急性心肌梗死 （5）、致命性心率失常 心室撲動(dòng)、顫動(dòng) 室性心動(dòng)過速 多源性、ront型室性早搏 頻發(fā)室性早搏并QT間期延長 預(yù)激伴快速心房顫動(dòng) 心室率大于180次/分的心動(dòng)過速 二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯 心室率小于40次／分的心動(dòng)過緩 大于3秒的心室停搏 低鉀U波增高。 （2）、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，及時(shí)記錄，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并及時(shí)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。七、放射科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。搶救結(jié)束后，如屬交通事故病人或涉及社會(huì)治安的應(yīng)及時(shí)與交通部門或公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系；其他病人應(yīng)及時(shí)設(shè)法與其家屬取得聯(lián)系。無家屬陪同且須急診處理的患者。 四、主管醫(yī)師完成轉(zhuǎn)科記錄后，責(zé)任護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理。三、出院醫(yī)囑原則上由主管醫(yī)生在前一天或當(dāng)天上午開出（特殊情況例外）。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。 一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的精神障礙疾病的病情不穩(wěn)定患者，或病情基本穩(wěn)定但我院處理無效的患者。醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組。00,14:30（夏天15:00）17:30 （夏天18:00）。 四、各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)具體接待預(yù)約診療服務(wù)的患者，并做好登記。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。七、雙向轉(zhuǎn)診需具備的條件（一）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院條件（除急診搶救外）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍的。自愿轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。讓患者或家屬在宣教單上簽字。 八、護(hù)士清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品，交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)，檢查患者出院需要證明是否齊全，并護(hù)送患者到病區(qū)門口。 四、責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，并協(xié)助患者安排好體位。全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。財(cái)務(wù)科應(yīng)有專人負(fù)責(zé)綠色通道的賬目管理，督促醫(yī)療費(fèi)用的收繳。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。5．醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?1．不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。（二）、醫(yī)療不良事件分為一般醫(yī)療不良事件和重大醫(yī)療不良事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。163。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。163。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防的兩種。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科、院感科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，職責(zé)如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作；（2）討論、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及檢查操作程序；（3）研究、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和實(shí)施辦法，確定全面醫(yī)療與安全控制目標(biāo)，督促、指導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全；（4）評(píng)估和完善醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系，組織開展相關(guān)檢查和考核，提出獎(jiǎng)懲意見，同時(shí)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在的突出問題提出分析及整改意見；（5）收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息資料，提出改進(jìn)意見及措施；（6）組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)教育，舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)會(huì)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，確保醫(yī)療安全；（7）對(duì)可能或已發(fā)生的重大醫(yī)療質(zhì)量與安全事故，進(jìn)行討論、分析，提出處理意見及整改措施。（3）根據(jù)患者要求應(yīng)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫門診病歷（手寫或電子病歷）。（7）對(duì)所管病人，每天至少上下午各巡診一次，注重醫(yī)患溝通。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時(shí)限五個(gè)要素組成。治療質(zhì)量：單病種治愈好轉(zhuǎn)率、急診搶救成功率、住院病人搶救成功率、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、單病種死亡率、住院產(chǎn)婦死亡率、活產(chǎn)新生兒死亡率等。對(duì)3次以上出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)師，取消年終目標(biāo)管理獎(jiǎng)，嚴(yán)重者可暫停執(zhí)業(yè)資格。三、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故管理按照醫(yī)院制定的《醫(yī)療糾紛處理實(shí)施辦法》執(zhí)行。十、本考核細(xì)則從2014年5月21日起執(zhí)行，醫(yī)院原制定的《臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》同時(shí)廢止。第十一條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告：該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 、接受咨詢等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。（2）明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。（6）負(fù)責(zé)提供病人和家屬的健康教育。（8）有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處埋。（4）組織人員培訓(xùn)。月 二、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分級(jí)審批 ⑴、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險(xiǎn)，列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對(duì)目錄進(jìn)行定期更新。第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩