【正文】 良事件上報(bào)情況、原因分析，改進(jìn)措施及成效進(jìn)行總結(jié)。19．患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。11．特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。3．手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。（6）、大面積心包積液合并心包填塞，大面積心肌壞死。 八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評價的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。檢驗(yàn)科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。九、超聲、心電圖、胃鏡室等檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。發(fā)報(bào)告時，查對單位。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹６?、手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。違反治療原則和診療規(guī)定產(chǎn)生的呆賬費(fèi)用，經(jīng)管醫(yī)師和科室各承擔(dān)20%。需緊急檢查或轉(zhuǎn)科治療的病人應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如檢驗(yàn)科、放射科、B超室、藥房等）及后勤部門（如電梯、住院收費(fèi)處等）必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。一、綠色通道范圍各種危急重癥需立即搶救的患者。 三、通知本病室主管醫(yī)生。 三、責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬并協(xié)助整理物品。 七、為患者做出院宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運(yùn)動的正確方法、復(fù)查時間等。 二、主管醫(yī)生在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照各科的具體要求，決定患者出院、轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，并開出院醫(yī)囑?！　∷?、告知家屬住院所需物品，將多余物品帶回，保持病室整潔。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。醫(yī)務(wù)科采取定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合的辦法，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作的督促指導(dǎo)，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)和解決問題，并將檢查考核情況納入年度考核。老年護(hù)理病例。有手術(shù)指征的三級以上手術(shù)病例。（二）轉(zhuǎn)出病人根據(jù)病情，經(jīng)科室主任確診后需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療的患者，征得患者及家屬同意后，科室醫(yī)生做好登記、填寫雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出），聯(lián)系上級醫(yī)院等工作，為病人完善相關(guān)出院手續(xù)后，由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)院，確保患者轉(zhuǎn)診途中安全，并與上級醫(yī)院接診醫(yī)師做好病情交接工作。一、醫(yī)院高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病人病史，為病人進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查及處置，并認(rèn)真記錄病歷。電話預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約需提前三天，預(yù)約時間為正常工作日期間，即：周一至周五8:0012。 三、預(yù)約地點(diǎn)：門診導(dǎo)醫(yī)臺、各科室護(hù)士站。 五、預(yù)約方式：目前我院主要以電話預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約方式開展預(yù)約服務(wù)。四、預(yù)約掛號采取實(shí)名制。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。三、簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書，雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院雙方要保持通訊暢通，遇危、急病人和大批傷病員時直接溝通，建立急救綠色通道。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》及我院《手術(shù)分級管理制度》的規(guī)定，不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)流程應(yīng)用資源或手術(shù)資質(zhì)的技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的。（二）轉(zhuǎn)下級醫(yī)院普通常見病、多發(fā)病，急、慢性病緩解期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力診治的。 市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。三、科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。六、院外會診?！　×?、處理并執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)治療、護(hù)理措施。出院后病情需要繼續(xù)休息、單位要求證明的患者，牽涉到第三方責(zé)任需要賠償?shù)幕颊撸盒杼峁┘膊≡\斷證明書，由主管醫(yī)師開具，醫(yī)務(wù)科蓋章。 九、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報(bào)請科主任批準(zhǔn)，由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情同意的文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 六、轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評估患者的一般情況、生命體征，危重患者需由醫(yī)師和護(hù)士同時護(hù)送。觀察病情、生命體征、輸液、引流等；檢查患者皮膚情況，并詳細(xì)記錄患者情況；特殊問題做好交接班。不能及時交付醫(yī)療費(fèi)用且須急診處理的患者。凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，如有爭議，急診科醫(yī)師有權(quán)決定收治科室，必要時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。有疑難問題及時向總值班或分管院長匯報(bào)，以便及時解決。一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送檢。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。 附件：目前提供的危急值項(xiàng)目和范圍： 一、檢驗(yàn)科 （1）、危急值報(bào)告范圍：項(xiàng)目成人危急值范圍單位1K＜ ＞mmol/L2Na＜115 ＞160mmol/L3Ca＜ ＞mmol/L4WBCWBC＜109＞501099/L5Hb＜50 ＞200g/L6PlT＜30109＞1000109/L7GLU＜ ＞30mmoL/L8BUT36mmoL/L9CREA＞650umoL/L10TBIL340umoL/L（2）、其它特殊情況如HIV抗體陽性等按正常渠道上報(bào)。 一、報(bào)告程序及要求： 事件發(fā)生后，立即上報(bào)科主任/護(hù)士長，并在2小時內(nèi)填寫《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》。6．燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。14．跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。22．其它事件：非上列之異常事件三、事件處理：事件發(fā)生后科主任應(yīng)立即著手解決、處理。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩種。符合下列條件之一者,為一般醫(yī)療不良事件：（1） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理, 但由于診斷、治療、護(hù)理水平有限等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（2） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理, 但因?qū)嶒?yàn)檢查器械或設(shè)備原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（3） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理, 但因在診療或操作過程中，未能預(yù)見或預(yù)見不夠等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（4） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因在診療或操作過程中，未能盡到足夠的注意義務(wù)而造成或未造成患者人身損害的事件；（5） 醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中未能充分尊重病人的知情同意權(quán)，使醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息不暢導(dǎo)致的不良事件；（6） 醫(yī)療設(shè)施存在缺陷，未能盡到足夠的安全義務(wù)導(dǎo)致的不良事件；符合下列條件之一者,為重大醫(yī)療不良事件：（1）擅離職守或?qū)?、危重病人借故推諉拖?延誤診治和搶救時機(jī)；（2） 診治中遇到明知復(fù)雜疑難問題,不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑，擅自處理或在搶救危重病人時,上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報(bào)告后不及時處理；（3）手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的；（4）麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化；（5）因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物,或違反藥物配伍禁忌,或不按規(guī)定做藥物過敏試驗(yàn)；（6）護(hù)理中不按規(guī)定交接班,不遵守醫(yī)囑,不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,違反操作規(guī)程；（7）不認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程,供應(yīng)的器械、敷料、藥品不符合消毒要求；（8）檢驗(yàn)、病理、放射等技術(shù)診查中,丟失或弄錯標(biāo)本,攝錯部位；配錯血；漏報(bào)、錯報(bào)、遲報(bào)結(jié)果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療；（9）不按醫(yī)療原則,濫用麻醉精神類藥品,不見病人亂開藥、開錯藥；（10）中醫(yī)人員不懂西醫(yī)知識擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不懂中醫(yī)知識擅用中藥中醫(yī)療法造成患者人身損害的事件。 一般事件 163。163。163。醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。163。163。其它事件：非上列之異常事件。潛在不良事件（potential adverse event）是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。遵循PDCA質(zhì)量管理原則。質(zhì)量控制職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受院長、分管業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾；（3）抽查各科室住院病歷質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向分管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)；（4）收集門診和病案質(zhì)控人員反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見，檢查整改效果；（5）每季度向醫(yī)院提出全面醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并與績效掛鉤。對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、統(tǒng)計(jì)與分析，上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）合理檢查，規(guī)范開具檢查申請單。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行針對性檢查并作出初步處理。對病人的病情變化應(yīng)及時匯報(bào)上級醫(yī)師。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、治療原則、診治中的注意事項(xiàng)。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，評估手術(shù)效果，做好術(shù)后工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或轉(zhuǎn)院。人力資源管理：合理設(shè)置科室，合理調(diào)配人員。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量。工作效率指標(biāo)：病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院病人平均住院日、無菌手術(shù)切口感染率、平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用、臨床路徑及單病種次均醫(yī)療費(fèi)用等。病歷質(zhì)量整改要求對病歷書寫及日常工作中存在的重大問題（如“首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度”等醫(yī)院核心制度落實(shí)不到位，病歷嚴(yán)重缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、安全隱患，或由此導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償?shù)模?，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門下達(dá)整改通知書，科室在一周內(nèi)需對整改內(nèi)容開展討論、研究（查科內(nèi)會議討論記錄），提出整改意見及措施并書面報(bào)告相關(guān)職能部門。對病歷丟失的處罰每丟失1份病歷扣獎金500元，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)法律責(zé)任，如造成經(jīng)濟(jì)損失，由科室全額承擔(dān)，計(jì)入科室當(dāng)月支出中。病理室：落實(shí)病理標(biāo)本巨檢規(guī)范、冰凍切片操作規(guī)范、病理切片的操作鏡檢規(guī)范、細(xì)胞學(xué)操作規(guī)范、病理檔案管理規(guī)范等核心制度。四、藥品管理（一）藥品不良反應(yīng)報(bào)告每月各科必須填報(bào)1例以上，未填報(bào)者扣發(fā)當(dāng)月科室獎金200元。六、三基培訓(xùn)及繼續(xù)教育無故不參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、法律法規(guī)等培訓(xùn)，一次扣獎金50元，兩次以上無故未參加者，除按次數(shù)進(jìn)行扣發(fā)獎金處罰外，年終不評優(yōu)評先；科內(nèi)至少每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，未達(dá)標(biāo)者，缺1次扣除科室獎金100元。第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。第六條 各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批 普通有創(chuàng)診療操作指臨床常用低風(fēng)險(xiǎn)，操作簡單，安全的有創(chuàng)操作：如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成一定例數(shù)的操作后，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)控小組考核后，予以資質(zhì)準(zhǔn)入，科室留存?zhèn)浒浮?（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 醫(yī)師：高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資質(zhì)（例舉具體名稱）：第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。出 院 患 者 隨 訪 登 記 表基本情況姓名 性別 年齡 家屬 關(guān)系 聯(lián)系電話 ：入院時間　　出院時間　　出院診斷　　　　　　主管醫(yī)師　　　　　隨訪 時 間 　　　　　 　　　　隨訪人　　隨訪時 間　　　　　　　　　　　　　　　　　隨訪人　　17. 關(guān)于調(diào)整《臨床路徑管理實(shí)施方案》的通知臨床路徑是醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計(jì)劃，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，結(jié)合人員變動、知識更新及本院實(shí)際，對2011年制定的《臨床路徑管理實(shí)施方案》調(diào)整如下。（3）確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。（4）對病人的康復(fù)進(jìn)度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。（7）制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。所有成員應(yīng)對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的