【正文】 （2）在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。（3）負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。臨床路徑個(gè)案管理員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并寫出匯總報(bào)告報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、組織體系(一)成立組織，明確職責(zé)：為保證臨床路徑的順利實(shí)施，所有參與人員應(yīng)共同協(xié)作，由于人員變動(dòng)，特對(duì)臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)組做如下調(diào)整：臨床路徑管理委員會(huì)：主 任：潘偉慶副主任：楊于亮 周小華 金莉君 陳銳成 員：刁 玲 楊 泉 蔡 毅 張貴安 各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)委員會(huì)下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，由刁玲同志負(fù)責(zé)日常工作臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組:組 長(zhǎng): 楊于亮成 員：刁 玲 楊 泉 蔡 毅 張貴安 付建華 蔣春陽(yáng) 各科室臨床路徑管理員各科室臨床路徑個(gè)案管理員名單及臨床路徑病種管理員名單：內(nèi)一科，宋智；內(nèi)二科，何小瓊；內(nèi)三科，楊秋妹；內(nèi)四科，王利仁；骨科，韓學(xué)忠；婦科、產(chǎn)科，韋世芳、高津；外一科，曹坤；外三科，李慶祝；兒一科，陳葉；兒二科，唐政；五官科，黎勁。日 為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行：一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)。有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表科室姓名性別年齡學(xué)歷參加工作時(shí)間取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)目前職稱取得時(shí)間申報(bào)有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)理由（臨床工作經(jīng)歷、專業(yè)、個(gè)人能力、操作臺(tái)次等）申報(bào)操作資質(zhì)：□普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)□高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資質(zhì)（例舉具體名稱）本人聲明上述信息準(zhǔn)確、真實(shí)。 （2）通常需由醫(yī)師在危重患者診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性，高難度操作常用項(xiàng)目如下（目前我院只能開(kāi)展的操作）：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)，各種途徑的中央靜脈置管術(shù)，肺動(dòng)脈置管術(shù)， 三腔管氣囊填塞術(shù)，心包穿刺術(shù)，經(jīng)皮氣管切開(kāi)置管術(shù)，診斷性腹腔灌洗術(shù)，機(jī)械通氣等 。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。八、臨床路徑管理按照醫(yī)院規(guī)定開(kāi)展的臨床路徑病種計(jì)算，對(duì)于該進(jìn)入路徑而未按照臨床路徑管理的病歷，每漏一份，扣科室獎(jiǎng)金50元。２、參保人員使用非報(bào)銷藥品、材料的管理新農(nóng)合、居民醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)病人使用非報(bào)銷藥品、材料等，必須簽知情同意書，并經(jīng)科主任同意簽字。以每一項(xiàng)整改內(nèi)容計(jì)，經(jīng)檢查后需整改的，對(duì)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行警告提示，科室組織討論，提出書面整改意見(jiàn)，交相關(guān)職能部門。３、醫(yī)技科室及麻醉科考核放射科：落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、放射防護(hù)管理制度、登記統(tǒng)計(jì)制度、閱片審簽制度等核心制度；規(guī)范開(kāi)展質(zhì)量管理、控制。對(duì)未按時(shí)歸檔的病歷，每份扣發(fā)科室當(dāng)月獎(jiǎng)金50元，接到通知后1天內(nèi)仍未交到病案室的，給予加倍處罰。凡未按上述時(shí)限完成病歷的書寫，第一次予以直接責(zé)任人警告處理；第二次予以全院通報(bào)、限期整改并對(duì)直接責(zé)任人100元罰款；三次以上在二次處罰的基礎(chǔ)上，取消年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。抓好服務(wù)環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)、護(hù)理環(huán)節(jié)等的管理。物資管理：物資、藥品、器械、設(shè)備的供應(yīng)和管理。（8）審批未愈患者、特殊患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（3）對(duì)新入院的普通病人72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；對(duì)危重病人至少每日查房1次；病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房12次。（6）待診病人入院1周仍未明確診斷的，應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（10）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，注明出院醫(yī)囑并書面告知注意事項(xiàng)。（5）住院24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便常規(guī)檢查（未完成應(yīng)注明具體原因），根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、生化、胸片、B超和其他所需的?？茩z查。（8）對(duì)病員第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a 建議?？凭驮\；b 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c 收住院。質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施?？浦魅螢獒t(yī)療質(zhì)量與安全小組負(fù)責(zé)人，領(lǐng)導(dǎo)小組成員負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 （五）充分發(fā)揮科室質(zhì)控組織在質(zhì)量管理中的地位和作用。重度傷害：除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。 其他163。163。163。163。患者不滿：患者或家屬對(duì)工作人員不滿。163。163。163。163。 檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件163。 病區(qū) 163。中度傷害：需額外的探視、評(píng)估或觀察，但僅需要簡(jiǎn)單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療等。 五、醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部是收集分析醫(yī)療不良事件的牽頭部門，應(yīng)定期組織其它職能科室如藥械科、行政辦、設(shè)備科、院感科等相關(guān)人員研究上報(bào)的醫(yī)療不良事件，分析產(chǎn)生的原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并加以落實(shí)。18．非預(yù)期事件：非預(yù)期重返手術(shù)室或延長(zhǎng)住院時(shí)間。10．藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏等相關(guān)的不良事件。2．檢驗(yàn)、病理、放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，攝錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件。（5）、心臟普大合并急性心衰。 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。 四、操作流程： （1）、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在本科《危急值報(bào)告登記本》上按照登記表項(xiàng)目詳細(xì)記錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量、質(zhì)量及有無(wú)斷針。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度 —查對(duì)制度）確保輸血安全。醫(yī)務(wù)科要每月組織相關(guān)人員對(duì)出院患者的治療情況（重點(diǎn)是用藥）進(jìn)行檢查、討論?！熬G色通道”卡作為醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)算憑證，相關(guān)科室催促、協(xié)助病人結(jié)帳。傷病員一旦進(jìn)入綠色通道，即應(yīng)實(shí)行：先救治處置，后掛號(hào)交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù)。為發(fā)揚(yáng)革命人道主義精神，保證急危病人能得到快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)，最大限度地挽救傷病員生命，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。 二、患者轉(zhuǎn)入后，辦公護(hù)士接病歷，檢查是否完整，了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。 二、責(zé)任護(hù)士電話與接收科室聯(lián)系安排新床位。六、主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者出院后治療需要及患者/家屬的知識(shí)水平，以簡(jiǎn)明易懂的方式，提供適合患者病情和需求的出院健康指導(dǎo)（出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施）；根據(jù)病人疾病的復(fù)診時(shí)間，告知患者復(fù)診流程，并指導(dǎo)患者做好預(yù)約工作。出院流程 一、患者入院經(jīng)治療后，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在評(píng)估患者病情及需求的基礎(chǔ)上，對(duì)患者制定出院計(jì)劃，必要時(shí)讓家屬一起參與?！　∪?、帶患者或家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，并做好入院宣教，如：詳細(xì)介紹入院須知，包括病室環(huán)境、作息時(shí)間、飲食原則、探視陪護(hù)制度、醫(yī)生查房時(shí)間、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、住院期間不能外出、病室內(nèi)不準(zhǔn)抽煙等；介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)等。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。各科室醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)診登記。急性傳染病癥狀已控制并度過(guò)傳染期的病人。通過(guò)院內(nèi)會(huì)診不能明確診斷的疑難復(fù)雜病例 。六、轉(zhuǎn)診程序（一）轉(zhuǎn)入病人接到轉(zhuǎn)診病人后，在急診科做好轉(zhuǎn)診登記，實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、交費(fèi)、取藥等醫(yī)療服務(wù)，需住院者優(yōu)先安排。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上、下級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)系，建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，給患者提供整體性，連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)，確保就醫(yī)過(guò)程全程無(wú)縫、方便快捷，形成一個(gè)有序的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，制定本制度。 預(yù)約掛號(hào)流程圖門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)取預(yù)約號(hào)（電話預(yù)約掛號(hào) 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約掛號(hào)）門診大廳預(yù)約掛號(hào)處交費(fèi)相應(yīng)?？崎T診就診付費(fèi)完成檢查、取藥入院或離院一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等項(xiàng)工作。 預(yù)約診療須知及流程各位病友：一、為了方便患者診療、緩解上午掛號(hào)擁擠、住院難等現(xiàn)象，我院將推出現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約及電話預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)施方法如下：二、預(yù)約電話 ：08307201070。 二、院辦、信息負(fù)責(zé)門診預(yù)約掛號(hào)服務(wù)的相關(guān)信息發(fā)布。 六、預(yù)約時(shí)限：患者可在正常上班時(shí)間（法定節(jié)假日除外），就診前三天內(nèi)，通過(guò)電話或現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行相應(yīng)?？祁A(yù)約掛號(hào)或咨詢，并留下聯(lián)系電話?；颊哳A(yù)約、就診均應(yīng)提供真實(shí)、有效的實(shí)名身份信息和證件、有效的聯(lián)系電話。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織會(huì)診。四、我院負(fù)責(zé)接收各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、有效的診治。各種損傷（工傷、交通事故、房屋倒塌、燒燙傷等）傷情嚴(yán)重或較重，處理能力受限的病例。診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無(wú)需繼續(xù)住院或特殊治療，但需長(zhǎng)期管理的。八、加大宣傳力度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)雙向轉(zhuǎn)診工作的重大意義，明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，增強(qiáng)自覺(jué)性、主動(dòng)性和積極性。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！　∑?、遵醫(yī)囑通知患者及家屬飲食種類。因病情需要到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的患者：需提供新農(nóng)合或醫(yī)保轉(zhuǎn)院證明書或開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單，由主管醫(yī)師開(kāi)具，科主任審簽，收費(fèi)處或急診科蓋章。若遇到主管醫(yī)師通知出院而患者不同意出院者，由科室主任或高年資醫(yī)師協(xié)助處理，如難以解決的可報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 七、病歷及所有藥物等交與接收科室主管護(hù)士。 五、從手術(shù)室直接返回的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與手術(shù)護(hù)士交接輸液及皮膚情況，了解手術(shù)名稱、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流并認(rèn)真書寫于護(hù)理記錄單上。其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。接診科室遇到重大急救，病員較多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科、總值班并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。四、綠色通道管理綠色通道參照醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，合理治療，合理檢查，盡可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。三、藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、康復(fù)科各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。8. 患者識(shí)別制度（護(hù)理）9. 口頭醫(yī)囑制度（護(hù)理） 10. 臨床“危急值”報(bào)告制度及流程（2015年修訂）為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度： 一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為“危急值”，“危急值”也稱為“緊急值”或“警告值”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（誰(shuí)接收），誰(shuí)記錄”的原則。 注：對(duì)于未定為危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目，有可能危及生命的，檢驗(yàn)科也應(yīng)立即通知臨床。 據(jù)實(shí)報(bào)告，詳細(xì)敘述事件的發(fā)生過(guò)程、病人情況、處理措施、可能的預(yù)后、家屬反應(yīng)等。7．呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。15．公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部調(diào)查核實(shí)后，根據(jù)情況做出處理意見(jiàn)，發(fā)生科室由科主任負(fù)責(zé)組織善后工作，將傷害降到最低。潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。附：鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分A．患者資料：：： ： 床號(hào)： 病案號(hào)：： :B．不良事件情況 ： 6．事件主要表現(xiàn)： 7．事件發(fā)生場(chǎng)所： 163。 重大事件 1