【正文】 素使用原則，抗菌素藥物的使用從一線藥物開始，使用二、三線以上的抗菌素應(yīng)當有病變討論記錄資料。醫(yī)務(wù)科要每月組織相關(guān)人員對出院患者的治療情況（重點是用藥）進行檢查、討論。綠色通道患者出院時無法結(jié)賬的，費用保存在財務(wù)科專用帳戶上。一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度 —查對制度）確保輸血安全。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送檢。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗后，查對目的、結(jié)果。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、編號、標本、固定液。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。七、放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。發(fā)報告時，查對科別、病房。低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量、質(zhì)量及有無斷針。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值報告登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。 四、操作流程： （1）、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在本科《危急值報告登記本》上按照登記表項目詳細記錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。 （2）、臨床科室接到“危急值”報告后，及時記錄，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并及時在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。 五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、急危重癥患者。 七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。 附件：目前提供的危急值項目和范圍： 一、檢驗科 （1）、危急值報告范圍：項目成人危急值范圍單位1K＜ ＞mmol/L2Na＜115 ＞160mmol/L3Ca＜ ＞mmol/L4WBCWBC＜109＞501099/L5Hb＜50 ＞200g/L6PlT＜30109＞1000109/L7GLU＜ ＞30mmoL/L8BUT36mmoL/L9CREA＞650umoL/L10TBIL340umoL/L（2）、其它特殊情況如HIV抗體陽性等按正常渠道上報。二、放射影像DR (1)、脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折、脊髓重度損傷。（5）、心臟普大合并急性心衰。四、心電圖室（1）、心臟停搏 （2）、急性心肌缺血（不適宜平板運動試驗） （3）、急性心肌損傷 （4）、急性心肌梗死 （5）、致命性心率失常 心室撲動、顫動 室性心動過速 多源性、ront型室性早搏 頻發(fā)室性早搏并QT間期延長 預激伴快速心房顫動 心室率大于180次/分的心動過速 二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導阻滯 心室率小于40次／分的心動過緩 大于3秒的心室停搏 低鉀U波增高。 一、報告程序及要求： 事件發(fā)生后，立即上報科主任/護士長，并在2小時內(nèi)填寫《醫(yī)療不良事件報告表》。 報告時應(yīng)落實保密措施，尊重病人隱私，保護病人權(quán)利和遵守醫(yī)德規(guī)范，維護醫(yī)院權(quán)益。2．檢驗、病理、放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標本，攝錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件。4．麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化。6．燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。8．輸血事件：醫(yī)囑開錯、備血、傳送及輸血不當引起的相關(guān)不良事件。10．藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。12．醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導致的不良事件。14．跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。16．治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。18．非預期事件：非預期重返手術(shù)室或延長住院時間。20．醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件。22．其它事件：非上列之異常事件三、事件處理：事件發(fā)生后科主任應(yīng)立即著手解決、處理。事后要總結(jié)經(jīng)驗和教訓，落實整改措施。 五、醫(yī)務(wù)科/護理部是收集分析醫(yī)療不良事件的牽頭部門，應(yīng)定期組織其它職能科室如藥械科、行政辦、設(shè)備科、院感科等相關(guān)人員研究上報的醫(yī)療不良事件，分析產(chǎn)生的原因，制定相應(yīng)的改進措施并加以落實。附：醫(yī)療不良事件的定義、分類（一）、關(guān)于醫(yī)療不良事件的定義醫(yī)療不良事件：因診療活動而非疾病本身造成的損害。不良事件包括可預防和不可預防兩種。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療等。極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾。符合下列條件之一者,為一般醫(yī)療不良事件：（1） 醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進行診療護理, 但由于診斷、治療、護理水平有限等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（2） 醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進行診療護理, 但因?qū)嶒灆z查器械或設(shè)備原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（3） 醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進行診療護理, 但因在診療或操作過程中，未能預見或預見不夠等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（4） 醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進行診療護理,但因在診療或操作過程中，未能盡到足夠的注意義務(wù)而造成或未造成患者人身損害的事件；（5） 醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中未能充分尊重病人的知情同意權(quán)，使醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息不暢導致的不良事件；（6） 醫(yī)療設(shè)施存在缺陷，未能盡到足夠的安全義務(wù)導致的不良事件；符合下列條件之一者,為重大醫(yī)療不良事件：（1）擅離職守或?qū)?、危重病人借故推諉拖?延誤診治和搶救時機；（2） 診治中遇到明知復雜疑難問題,不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑，擅自處理或在搶救危重病人時,上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；（3）手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的；（4）麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化；（5）因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物,或違反藥物配伍禁忌,或不按規(guī)定做藥物過敏試驗；（6）護理中不按規(guī)定交接班,不遵守醫(yī)囑,不嚴格執(zhí)行查對制度,違反操作規(guī)程；（7）不認真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程,供應(yīng)的器械、敷料、藥品不符合消毒要求；（8）檢驗、病理、放射等技術(shù)診查中,丟失或弄錯標本,攝錯部位；配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療；（9）不按醫(yī)療原則,濫用麻醉精神類藥品,不見病人亂開藥、開錯藥；（10）中醫(yī)人員不懂西醫(yī)知識擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不懂中醫(yī)知識擅用中藥中醫(yī)療法造成患者人身損害的事件。 急診 163。 病區(qū) 163。 行政后勤部門 163。 一般事件 163。 病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。 檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件163。163。163。163。163。163。163。 藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。163。特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；163。醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導致的不良事件。院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。163。163。治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。163。傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件?；颊卟粷M：患者或家屬對工作人員不滿。163。患者約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。163。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。163。163。其它事件：非上列之異常事件。 技師163。 其他163。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。潛在不良事件（potential adverse event）是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍作處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。 為強化醫(yī)療質(zhì)量意識和安全意識，堅持以病人為中心，增加社會信任和滿意度，減輕病人負擔，保障患者就醫(yī)安全，切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理能力，根據(jù)各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的要求，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，特制訂此制度。遵循PDCA質(zhì)量管理原則。 （三）強化醫(yī)療核心制度，如：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度等。 （五）充分發(fā)揮科室質(zhì)控組織在質(zhì)量管理中的地位和作用。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和相關(guān)職能部門主任及各科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人。質(zhì)量控制職能部門職責（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受院長、分管業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控；（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾；（3）抽查各科室住院病歷質(zhì)量，提出干預措施并向分管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報；（4）收集門診和病案質(zhì)控人員反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見，檢查整改效果；（5）每季度向醫(yī)院提出全面醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并與績效掛鉤?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責如下：在醫(yī)院各管理委員會領(lǐng)導下，開展科室醫(yī)療、院感、輸血、病案等各種質(zhì)控管理工作。科主任為醫(yī)療質(zhì)量與安全小組負責人，領(lǐng)導小組成員負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范指南、診療常規(guī)開展科內(nèi)培訓、學習、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督及管理。對科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集、統(tǒng)計與分析，上報相關(guān)職能部門。提倡開展科室全員質(zhì)量控制，人人參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。質(zhì)控過程中，特別強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（2）詢問病史要仔細，體格檢查要認真，要有初步診斷。（4）合理檢查，規(guī)范開具檢查申請單。（6）藥物用法、劑量、療程和配伍要合理。（8）對病員第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a 建議?？凭驮\；b 請上級醫(yī)師診視；c 收住院。（9）原則上按?？剖罩尾∪耍魺o相應(yīng)?？瓶筛鶕?jù)患者具體病情或本院實際情況收治。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)進行針對性檢查并作出初步處理。（3）按規(guī)定時限書寫病歷（首次病程記錄8小時內(nèi)完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成；入院記錄24小時內(nèi)完成；病重患者至少2天記錄一次病程記錄；病?；颊邞?yīng)隨時記錄病程，至少每天記錄一次）。（5）住院24小時內(nèi)完成血、尿、大便常規(guī)檢查（未完成應(yīng)注明具體原因），根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、生化、胸片、B超和其他所需的?？茩z查。危重、疑難病人及時請示上級醫(yī)師指導制定診療方案并予以記錄。對病人的病情變化應(yīng)及時匯報上級醫(yī)師。（9）遵守消毒隔離制度，嚴格無菌技術(shù)操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（10）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，注明出院醫(yī)囑并書面告知注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開具的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的診療操作進行必要的指導，并帶教進修、實習醫(yī)師。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、治療原則、診治中的注意事項。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷中及時簽名。（6）待診病人入院1周仍未明確診斷的，應(yīng)請示科主任進行病例討論或院內(nèi)會診。（8）手術(shù)科室主治醫(yī)師術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，術(shù)前評估，按手術(shù)分級管理標準擬定手術(shù)方案并組織實施手術(shù)。術(shù)后嚴密觀