【正文】 創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻? 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（ 2020 版 ） 、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及 各 省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。 三 級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 十 六 、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“ 三 級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。 （ 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等 。 （ 4）本單位新開(kāi)展的手術(shù) 。 （ 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 四、 手術(shù) 審批權(quán)限 一、 二類(lèi) 手術(shù) ：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 副主任醫(yī)師： 擔(dān)當(dāng)三 類(lèi)手術(shù) 的 術(shù)者 ， 在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 住院醫(yī)師： 擔(dān)當(dāng)一 類(lèi)手術(shù) 的術(shù)者 ，二、三類(lèi)手術(shù) 的助手 。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 十五 、手術(shù)分級(jí)管理制度 一、手術(shù)分類(lèi) 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)： 一 類(lèi)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的 簡(jiǎn)單小型 手術(shù)。討論情況記入病歷。 二 、 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。 、 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)， 滿足其心兩方面的需要。 、 護(hù)理內(nèi)容 、 每日兩次巡視病人，觀察病情。 、 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 、 護(hù)理內(nèi)容 、 每 l 一 2 小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。 、 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 、 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。 2．一級(jí)護(hù)理 、 適應(yīng)對(duì)象 病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 、 備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。 、 護(hù)理內(nèi)容 、 設(shè)立專(zhuān)人 24 小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 十一、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真 保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。 九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。 七、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在 4 攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 五、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。 十 二 、臨床用血審核制度 一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科 室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 三、 醫(yī) 務(wù)科 組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān) 家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。 十 一 、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。如不滿意，及時(shí)引導(dǎo)申請(qǐng)行政調(diào)解。 六 、一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。 四 、做到熱情接待病人及家屬來(lái)電、來(lái)人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)地聽(tīng)取病人及家屬反映的內(nèi)容，并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)告知在調(diào)查后確定時(shí)間進(jìn)行 溝通和反饋。 二 、醫(yī)患溝通 可 采取多種形式進(jìn)行，有床邊溝通、分級(jí)溝通、書(shū)面溝通、實(shí)物對(duì)照溝通等。 四 、 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。 三 、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 九 、死亡病例討論制度 一 、 死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。 六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或 醫(yī)院相關(guān) 部 門(mén) 。二線 值 班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線 值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 四 、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 三 、 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 二 、 病區(qū)均實(shí)行２ 4 小時(shí)值班制。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師 、低年資 副主任醫(yī)師，三線值班人員為 科主任、 主任醫(yī)師或 高年資 副主任醫(yī)師。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 針刺治療前 、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量 和有無(wú)斷針。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 七、放射科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 六、病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度 六、查對(duì)制度）確保輸血安全。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 七 、查對(duì)制度 一、臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。 二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)