【正文】 菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，無菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確、項目齊全。六、急診搶救器械應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照手術(shù)室的醫(yī)院感染管理。觀察室的醫(yī)院感染管理參照病房的醫(yī)院感染管理。三、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院門診、急診的醫(yī)院感染管理一、急診科、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。十、發(fā)現(xiàn)傳染病患者，按相應(yīng)的消毒隔離原則處理。八、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，并定期消毒。六、患者床頭柜采取一柜一抹布，用后清洗、消毒。四、地面采用濕式清掃，定期消毒，遇有血液、體液等污染時即時消毒、拖洗。二、認真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。無生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生許可批件的產(chǎn)品，不符合衛(wèi)生質(zhì)量安全的消毒產(chǎn)品嚴禁購入。認真查驗消毒產(chǎn)品3個月內(nèi)的檢驗報告（必須是國家指定的省級衛(wèi)生行政部門確認）。消毒劑、消毒器械必須索要生產(chǎn)企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件（加蓋衛(wèi)生部章）、檢驗報告單復(fù)印件，加蓋單位公章。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械進貨檢查驗收制度購入一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。禁止重復(fù)使用和回流市場。七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告濟南市或省藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，不得自行作退、換貨處理。五、 臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。三、 醫(yī)院采購供應(yīng)部門專人負責(zé)登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品管理制度一、 醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。1相關(guān)工作人員應(yīng)每年進行健康體檢、接受必要的免疫接種，并做好記錄。1實驗室內(nèi)禁止亂拉臨時電源線。1保證生物安全實驗室自動煙霧和熱量探測及報警系統(tǒng)的正常運行，確保消防器材位于固定位置并能正常使用。定期對實驗室設(shè)施、設(shè)備、材料等進行檢查、維護和更新，以確保符合國家標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)發(fā)生上述物質(zhì)的遺失、被搶等意外情況時，應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)生物危害風(fēng)險，正確使用安全設(shè)備和個人防護用品。正確處理實驗室意外事件或事故，包括生物危害物的溢出處理、刺傷、切割傷或擦傷等，應(yīng)記錄并根據(jù)規(guī)定報告相應(yīng)的負責(zé)人。制訂并遵守實驗室生物安全規(guī)程，包括進入實驗室之規(guī)定 ，個人防護要求，實驗室工作區(qū)消毒規(guī)定。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，濟南市第三人民醫(yī)院病原微生物學(xué)實驗室屬于二級生物安全水平實驗室，應(yīng)采取二級生物安全防護。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院生物安全管理制度為加強實驗室生物安全管理，保證實驗室工作人員安全及公眾健康，防止實驗安全事故發(fā)生，特制定本實驗室生物安全管理制度。外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm178。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，其他科室必要時監(jiān)測。六、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后,應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈,然后使用手消毒劑消毒雙手。五、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。四、嚴格掌握洗手指征, 取適量皂液，按照七步洗手方法,認真揉搓雙手至少15秒（從淋濕雙手到干手不少于60秒）。盛放皂液容器宜為一次性，重復(fù)使用容器應(yīng)當(dāng)每周清潔,遇有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。五、醫(yī)療、醫(yī)技、護理人員在從事無菌醫(yī)療活動中，根據(jù)不同的要求須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（2）使用獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒設(shè)備?？諝庀荆嚎梢愿鶕?jù)實際情況采取適宜的空氣消毒技術(shù)。擦拭布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用。環(huán)境物體表面、地面無明顯污染時采用濕式清掃，保持清潔，當(dāng)受到血跡、糞便、體液等明顯污染時，先用稀釋材料去除可見的污染物，然后再清洗與消毒?；颊叽矄卧３智鍧?，床上物品一人一用，每周更換，遇有污染及時更換，更換后物品及時清潔消毒，消毒方法合法、有效。通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、吸引器、胃腸減壓器、引流瓶等物品要一人一用一消毒，耐高溫、耐濕的管道與引流瓶首選濕熱消毒，不耐高溫可采用中效或高效消毒劑如含氯消毒劑等消毒液浸泡消毒。不耐熱物品如體溫計、氧氣面罩、麻醉面罩，應(yīng)采用高水平消毒或中水平消毒?？筛鶕?jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌，更換滅菌劑時，必須對浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。耐熱、不耐濕、蒸汽或氣體不能穿透物品的滅菌如玻璃、金屬、油劑類和干粉類等物品應(yīng)采用干熱滅菌。不耐熱、不耐濕診療器械、器具、物品的滅菌宜采用過氧化氫低溫等離子滅菌，如電子儀器、光學(xué)儀器、塑料制品、陶瓷、及金屬制品物品等。（一）滅菌耐熱、耐濕診療器械、器具、物品的滅菌首選壓力蒸汽滅菌如手術(shù)器械、器具和物品，各種穿刺針等物品。（六）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，一次性診療器械、器具、物品使用后用雙層密閉封裝焚燒處理，可重復(fù)使用診療器械、器具、物品使用后按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，正確處理。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：（一）進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、破損粘膜、組織的診療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。其他科室必要時監(jiān)測。六、環(huán)境微生物監(jiān)測：重點科室醫(yī)務(wù)人員手、空氣每季監(jiān)測一次，物體表面每月監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果合格并做好記錄。 生物監(jiān)測：采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：（1）消毒后內(nèi)鏡（如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、鼻竇鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等）應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄，其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細菌總數(shù)﹤20cfu/件，不得檢出致病菌。五、內(nèi)鏡的消毒滅菌效果監(jiān)測： 化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、2%戊二醛等應(yīng)每日使用前監(jiān)測，并做好記錄，保證消毒效果。四 、血液透析用水及透析液監(jiān)測：透析用水、透析液應(yīng)細菌培養(yǎng)每月 1 次，要求細菌數(shù)＜200 cfu/ml；內(nèi)毒素檢測至少每 3個月 1 次，內(nèi)毒素＜2 EU/ml。使用的紫外線強度檢測指示卡，應(yīng)取得衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。三、紫外線消毒效果的監(jiān)測：日常監(jiān)測和紫外線燈管照射強度監(jiān)測。工藝監(jiān)測（又稱程序監(jiān)測）每鍋進行；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶，監(jiān)測合格方可使用；生物監(jiān)測每周進行，無菌生長。（3）無菌器械保存液必須無菌生長。細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警流程院感科、檢驗科匯總病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)藥劑科進行分析、評價和總結(jié)院感科公布細菌耐藥分析結(jié)果采取預(yù)警和管理措施院感科發(fā)布細菌耐藥分析結(jié)果臨床藥師進行分析評價主要目標(biāo)細菌耐藥超過30%主要目標(biāo)細菌耐藥超過40%主要目標(biāo)細菌耐藥超過50%主要目標(biāo)細菌耐藥超過75%通報醫(yī)務(wù)人員暫停使用根據(jù)追蹤結(jié)果決定是否再用參照藥敏選用慎重經(jīng)驗用藥修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院消毒滅菌效果與環(huán)境微生物監(jiān)測制度一、對使用中消毒劑與滅菌劑進行化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測：（1）使用中消毒液每季度監(jiān)測一次，細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/ml,不得檢出致病微生物。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。四、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。二、針對主要目標(biāo)細菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。院感科和檢驗科負責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負責(zé)對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結(jié)。一、及時向臨床科室發(fā)布全院的細菌耐藥情況，做到每季度通報1次。五、加強抗菌藥物使用管理，合理選擇抗菌藥物。1感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本(每次間隔24小時)培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。其他不能專人專用的物品(如輪椅、擔(dān)架)，在每次使用后必須擦拭消毒。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，將多重耐藥菌（MDRO）感染病人的診療護理操作安排在最后。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，控制無關(guān)人員進入。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深動/靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。四、對多重耐藥菌感染患者和定植患者在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。三、臨床科室接到“多重耐藥菌”報告或感控專職人員監(jiān)測反饋后，立即報告科主任、護士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，開展多重耐藥菌監(jiān)測，有效預(yù)防和控制多重耐藥在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、微生物實驗室應(yīng)每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況。 生效日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院臨床科室耐藥菌感染報告制度一、對確定或可疑耐藥菌感染的病例，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌等病原菌時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人（科主任、護士長、）報告，監(jiān)控小組24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。 嚴密防護 防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。 著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。 防護要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 三、醫(yī)院感染實行分級防護的原則基本防護 適用對象：發(fā)熱門(急)診、腸道門診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。 在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染的分級防護管理制度 一、 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容： 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。六、熱力消毒、滅菌：操作人員接觸高溫物品和設(shè)備時應(yīng)使用防燙的棉手套，著長袖工裝；排除壓力蒸汽滅菌器泄漏故障時應(yīng)進行防護，防止皮膚的灼傷七、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求嚴格執(zhí)行。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以防刺傷。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。生效日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、講課、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、講課、網(wǎng)絡(luò)教育等，培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。一、感染管理專職人員 接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、