【正文】 相關(guān)證明進(jìn)行審核。采購(gòu)一次性使用醫(yī)療用品，必須索要生產(chǎn)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)登記證、醫(yī)療器械注冊(cè)登記表的復(fù)印件及經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的復(fù)印件并加蓋單位公章。進(jìn)貨驗(yàn)收嚴(yán)格檢查、核對(duì)證件是否有效；許可證有效期與產(chǎn)品有效期是否一致；產(chǎn)品類(lèi)別與許可類(lèi)別是否相符；使用方法、適用范圍是否與許可一致；產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)是否與批件一致；企業(yè)名稱(chēng)、地址、產(chǎn)品名稱(chēng)、劑型是否與批件一致；查驗(yàn)廠家證件復(fù)印件是否加蓋公章。紫外線(xiàn)燈管、食具消毒柜（限于符合GB17988《食具消毒柜安全和衛(wèi)生要求》的產(chǎn)品）、壓力蒸汽滅菌器、75%單方乙醇消毒液、符合《次氯酸鈉類(lèi)消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范》和《戊二醛類(lèi)消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范》的產(chǎn)品、抗（抑）菌制劑、衛(wèi)生部規(guī)定的其他消毒產(chǎn)品不需要索取衛(wèi)生許可批件，但應(yīng)索取衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院普通病房醫(yī)院感染監(jiān)控制度一、所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，掌握預(yù)防感染的基本知識(shí)及技能。三、病區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)示清楚，定期通風(fēng)換氣，保持環(huán)境清潔。五、病床采取濕式清掃，一床一套。七、患者被服、床單、被套、枕套、每周至少更換一次，遇有血液或其它體液污染時(shí)即時(shí)更換。九、患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，病床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。十一、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》正確處置。二、建立健全日常清潔、消毒制度。四、門(mén)診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照治療室、處置室等的醫(yī)院感染管理。ICU的醫(yī)院感染管理參照ICU的醫(yī)院感染管理。五、急診搶救室及平車(chē)、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。二、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置。三、設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒液。 五、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。六、無(wú)菌容器中的物品或敷料等，一經(jīng)打開(kāi)使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，打開(kāi)時(shí)注明開(kāi)啟時(shí)間，盡量使用小包裝。小包裝消毒液打開(kāi)后，一周內(nèi)使用。 九、無(wú)菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換一次。 十一、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑，每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手或手消毒。濕化液使用無(wú)菌水。 十三、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格消毒，不得進(jìn)入換藥室。 十五、換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 十七、為特殊感染患者換藥時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，脫去手套后應(yīng)手消毒，器械應(yīng)專(zhuān)箱密閉運(yùn)送，標(biāo)識(shí)明確。 十九、室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，每日清潔，濕式清掃，拖布固定使用，物體表面每日用消毒液擦拭，空氣每日紫外線(xiàn)消毒，有記錄，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。 修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)院感染監(jiān)控制度一、建立相應(yīng)的醫(yī)院感染消毒隔離制度。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門(mén)禁系統(tǒng)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)示，限制與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。四、工作人員上班時(shí),工作衣、帽穿戴整潔,必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、 戴口罩、手套，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，用前進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，有記錄。七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。工作人員接觸病人的血液必須帶手套，脫手套后洗手。使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，各種重復(fù)使用的器具應(yīng)按照要求進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。九、菌種、毒種、劇毒試劑按《傳染病防治法》要求由專(zhuān)人嚴(yán)加管理。十、病理科及其他實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理參照檢驗(yàn)科的管理要求。二、進(jìn)入輸血科的血液和試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證。四、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面。五、儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)保證運(yùn)行有效，儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記。儲(chǔ)備冰箱每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，空氣細(xì)菌總數(shù)≤200cfu/m179。不得檢出致病性微生物和霉菌，記錄保存完整。一旦發(fā)生體表污染或銳器損傷，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控制度一、建立醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度。符合功能流程和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。四、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好安全防護(hù)。六、手術(shù)室應(yīng)設(shè)無(wú)菌物品儲(chǔ)藏室，無(wú)菌、有菌物分室放置。八、手術(shù)室的工作區(qū)域每24小時(shí)清潔消毒一次。九、器械車(chē)用后及時(shí)清潔，水池、水龍頭等每日清潔，送病人平車(chē)應(yīng)用交換車(chē)并保持清潔，污染后即時(shí)刷洗消毒。十一、手術(shù)室與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施包括正確準(zhǔn)備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗生素以及預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低體溫。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)控制度一、血液透析室設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，配備空氣消毒設(shè)施。二、血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)做到：患者使用床單、被套、枕套等物品應(yīng)一人一用一更換?；颊哌M(jìn)行血液透析治療時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制外來(lái)工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。三、病人在透析前需做乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定期復(fù)查。急診病人應(yīng)專(zhuān)機(jī)透析。消毒器械、一次性醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)購(gòu)買(mǎi)符合國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)品，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。定期對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效水路消毒。有可能接觸病人血液、體液時(shí)，應(yīng)戴一次性乳膠手套，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)在監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)查明原因，及時(shí)解決。對(duì)所有初次透析的病人進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每月一次進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的生物監(jiān)測(cè)。透析液每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu/ml。八、嚴(yán)格探視和陪護(hù)管理，進(jìn)入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛(wèi)生。十、根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)和處置，并認(rèn)真做好登記工作，透析用水排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。76 / 76修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)操作醫(yī)院感染監(jiān)控制度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求一、設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)窺鏡貯藏室。工作區(qū)域定時(shí)清潔與消毒。三、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)徑的清洗、消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。五、工作人員清洗消毒內(nèi)窺鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。凡穿破粘膜的內(nèi)窺鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。內(nèi)窺鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。內(nèi)窺鏡清洗消毒使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。七、內(nèi)窺鏡室應(yīng)做好內(nèi)窺鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、聯(lián)系方式、使用內(nèi)窺鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)窺鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)窺鏡，使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗去除殘留消毒劑。滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。消毒劑使用的時(shí)間不得超過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用期限。不能采用壓力蒸汽滅菌的內(nèi)窺鏡及附件采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。十四、醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。二、診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，保證環(huán)境整潔。每日進(jìn)行紫外線(xiàn)照射，每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。四、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)更換一付手套并洗手或者手消毒。七、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌；對(duì)不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或者滅菌。八、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求：凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類(lèi)口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車(chē)針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。 凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。十一、醫(yī)療廢物處置應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法律、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。二、建立健全規(guī)章制度，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。四、有物品回收、分類(lèi)、清洗、消毒、干燥、器械檢查、包裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件。五、壓力蒸汽滅菌操作程序以及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》滅菌效果的監(jiān)測(cè)；必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B－D實(shí)驗(yàn)。新滅菌器使用前必須進(jìn)行生物實(shí)驗(yàn)，合格后才能使用。六、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。七、滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專(zhuān)室專(zhuān)柜存放，在有效期內(nèi)使用。八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。十、建立清洗、消毒、滅菌操作的過(guò)程記錄，日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)記錄，記錄具有可追溯性。十二、清洗、消毒、監(jiān)測(cè)資料和記錄保存期≥6個(gè)月，滅菌監(jiān)測(cè)資料和記錄保存期≥3年。規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。 感染性疾病科和傳染病預(yù)檢分診點(diǎn)應(yīng)當(dāng)標(biāo)識(shí)明確、相對(duì)獨(dú)立、通風(fēng)良好、流程合理、具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。明確三區(qū)分布與功能。若部分功能若合理合并，如掛號(hào)、收費(fèi)、配藥、化驗(yàn)等，醫(yī)務(wù)人員可以共用，而患者不能交叉，需配備專(zhuān)人為患者送檢、配藥、交費(fèi)等提供服務(wù)。 發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診均應(yīng)設(shè)立臨床疑似病例的專(zhuān)用單人隔離觀察室。三、物資與設(shè)施配備 感染性疾病科內(nèi)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)等提供方便、有效的手衛(wèi)生設(shè)施與相關(guān)用品，如流動(dòng)水、非手接觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手紙等。應(yīng)設(shè)立防蠅防蚊等設(shè)施。 四、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和我院制定的《消毒隔離制度》的相關(guān)要求進(jìn)行消毒、隔離等工作。 留觀及住院病人預(yù)防控制措施（1） 普通病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；（2） 病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無(wú)法轉(zhuǎn)傳染病院的：1） 病人安置單人房間，就地隔離，除醫(yī)護(hù)檢查、處置外，其他人包括醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入。3） 病房盡量配備一次性物品，重復(fù)使用的醫(yī)療器械及其他用品相對(duì)固定，各種器械、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備、隔離衣等，不得與他人共用。5） 病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病人用過(guò)的床單位必須全部更換，經(jīng)消毒后再清洗；病人污染的環(huán)境必須做終末消毒處理。（3） 嚴(yán)格探視制度。（4） 非該病區(qū)工作人員需進(jìn)入時(shí)，應(yīng)經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員許可，并接受消毒隔離要求的指導(dǎo)，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。（2） 病人房間的臺(tái)面、門(mén)把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必須由專(zhuān)人負(fù)責(zé)嚴(yán)格消毒。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理，在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：一、 產(chǎn)房周?chē)h(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。二、178。母嬰室內(nèi)保持空氣流通，定期通風(fēng)。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。遇有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)?；加衅つw化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。在感染性疾病流行期間，禁止探視。三、新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。新生兒病室應(yīng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于兩次，每次1530分鐘，有條件可使空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員進(jìn)入工作區(qū)要洗手、換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。（2）呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，遇有污染時(shí)及時(shí)消毒，用后終末消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。（6）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換。新生兒病室醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)控制度一、工作人員管理：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，但應(yīng)保持服裝的清潔。：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。：進(jìn)入病室應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU專(zhuān)用鞋。無(wú)菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，須戴帽子。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換