【正文】 況 )，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 ，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。醫(yī)師擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反有關(guān)規(guī)定的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或紀(jì)律處分。會(huì)診醫(yī)師本人不得索要會(huì)診費(fèi)、收受或索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)?shù)睦妗? ，外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院 2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 ，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診；醫(yī)院醫(yī)師接到醫(yī)務(wù)科外出會(huì)診通知后，應(yīng)當(dāng)按時(shí)到達(dá)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成相應(yīng)的會(huì)診工作。 ，不得派出醫(yī)師外出會(huì)診： （ 1）會(huì)診邀請(qǐng)超出醫(yī)院診療科目或者醫(yī)院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； （ 2）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； （ 3）邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。 附：醫(yī)師外出及來院會(huì)診管理（暫行）辦法 為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診及外院來院會(huì)診醫(yī)師會(huì)診為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，根據(jù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、的規(guī)定，制定本方法。 13 。具體另見醫(yī)院制定的《院外會(huì)診管理制度》。 （六）外出會(huì)診 外院邀請(qǐng)醫(yī)院會(huì)診者，嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查患者，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并說明會(huì)診目的及要求。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。 （五）院外會(huì)診 醫(yī)院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)分管院長(zhǎng)參加。一般應(yīng)提前一天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員以會(huì)診單形式報(bào) 醫(yī)務(wù)科 (急會(huì)診除外 )，醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前 1 小時(shí) (急癥例外 )。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見 ，供兄弟科室參考。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。 （二）科間會(huì)診 申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見以及初步診斷會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。若病員家屬要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔(dān)一切后果，家屬同意簽字后，再行轉(zhuǎn)院。 ，科室在開展轉(zhuǎn)院手續(xù)工 作同時(shí)，必須按醫(yī)療操作規(guī)范，給予積極救治。有家屬陪護(hù)患者轉(zhuǎn)院時(shí)，科室要告知家屬患者病情、嚴(yán)重程度及可能存在的后果，要求家屬通過 120 轉(zhuǎn)院治療，必要時(shí)派醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。 ，因患者病情需要緊急轉(zhuǎn)院治療的，電話通知家屬 后， 11 家屬不能及時(shí)來院情況下，由醫(yī)護(hù)人員陪同，第一時(shí)間通過 120 救護(hù)車轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院救治，并墊付醫(yī)療費(fèi)用。 （二）轉(zhuǎn)院制度 ：正常工作時(shí)間，經(jīng)由科室討論或院內(nèi)專家會(huì)診后確定患者是否轉(zhuǎn)院治療；晚班由二線班醫(yī)生及住院總討論病情確定患者是否轉(zhuǎn)院治療。 “轉(zhuǎn)科記錄”，并開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，由住院醫(yī)生和護(hù)士攜帶全份病史及相關(guān)檢查資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病房，并當(dāng)面與轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師做好交接工作。由本科室主任與轉(zhuǎn)入科室主任聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。 YL/ZDYW015 轉(zhuǎn)診制度 轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科兩種情況。在病情允許搬動(dòng)的情況下．待他院同意后轉(zhuǎn)院治療。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即向衛(wèi)生局報(bào)告。 （七）如遇大批中毒患者來院搶救時(shí)，要及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科報(bào)告。 （六）各種傳染病者來院就診，必須明確診斷后方可轉(zhuǎn)診。 （五）對(duì)收治入院治療的危重患者，收治科室病床有困難時(shí) ，接診醫(yī)師可與該科室醫(yī)師協(xié)商，調(diào)劑病床，并有權(quán)決定收住，各科室均不得拒收。 （三）對(duì)危重患者應(yīng)爭(zhēng)分奪秒就地進(jìn)行搶救，并根據(jù)病情及時(shí)收住院治療。 YL/ZDYW014 首診負(fù)責(zé)制 （一）各級(jí)醫(yī)師必須恪 守職業(yè)道德，堅(jiān)守崗位；對(duì)擅自離崗串位，玩忽職守，對(duì)不負(fù)責(zé)或推委患者所造成的差錯(cuò)、事故，應(yīng)追究責(zé)任，嚴(yán)肅查處。 （五） 需住院的按入院有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。 （三） 出診所開處方由家屬到本院配藥。 YL/ZDYW013 門診出診制度 為方便病家，對(duì)于年老或不愿來院門診者，由病人家屬向門診辦公室登記申請(qǐng)出診，具體辦法如下： （一） 由門診辦公室安排預(yù)約上門時(shí)間，并提醒家屬及病人在家等候，如有變更，請(qǐng)其事先與門診辦公室聯(lián)系。 （四） 單位家屬及職工代診，不予病假（特殊情況例外）。 （二） 嚴(yán)重精神障礙，凡是符合病休者，需要有單位就診證明方給予病假，每次不超過一個(gè)月，神經(jīng)官能癥最長(zhǎng)不超過一周。 （十） 門診部主任定期抽查門診 病歷，評(píng)估門診質(zhì)量，改進(jìn)門診工作。 （八） 門診病人住院，其門診病歷送病區(qū)，出院時(shí)病房經(jīng)管醫(yī)師填寫“住院病歷摘要”后由患者或家屬帶回保管。 （七） 門診病歷由患者或家屬保管。 （五） 復(fù)診病歷應(yīng)記錄病情變化、治療效應(yīng)、藥物副反應(yīng)、體格復(fù)檢、精神狀態(tài)復(fù)檢、治療措施、方法、劑量等。 。 。 。 ：一般病人包括心臟聽診及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；重點(diǎn)病人應(yīng)記錄詳細(xì)檢查內(nèi)容。一般項(xiàng)目完整。 （二） 門診病歷封面由家屬填寫，注意項(xiàng)目是否填寫完整，字跡是否清楚，發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤及疑問立即予以更正。 。 、衰竭或休克者。 。 、服毒、自縊、淹溺、觸電或服抗精神病藥物過量者。觀察室病人一般不超過 24小時(shí)。 （四） 各類急救藥品及器材要準(zhǔn)備完整，由護(hù)士長(zhǎng)專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，即時(shí)補(bǔ)充更新和消毒。 （二） 遇重大搶救，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并立即報(bào)告門診部負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及院長(zhǎng)。 （十） 門診檢查，放射和心腦電圖等各項(xiàng)檢查必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。盡量減輕患者的負(fù)擔(dān)。 7 （七） 對(duì) 70 歲以上的老人，離休干部，現(xiàn)役軍人、烈屬、港奧臺(tái)外籍人員實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)、就診、付款、配藥及各項(xiàng)檢查。 （五） 門診工作人員要做到關(guān)心體貼病 人，態(tài)度和藹有禮貌，耐心仔細(xì)解答問題，有計(jì)劃安排病人就診，并由導(dǎo)診負(fù)責(zé)解決就診中的困難。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)定期參加門診解決疑、難、重病例的診療問題。 （二） 門診醫(yī)療工作由主治醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。 （四）檢查結(jié)果示陽性，應(yīng)適時(shí)作復(fù)查，而無必要的重復(fù)檢查都被視作是不合理檢查。 （二）凡不在上述范圍內(nèi)的檢查項(xiàng)目，而病情確需要檢查的，檢查原因及結(jié)果應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄。 （五）本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、監(jiān)察室負(fù)責(zé)解釋。 （四）加強(qiáng)臨床三級(jí)醫(yī)生對(duì)本科室臨床用藥 的質(zhì)控。 （二）各精神科病區(qū)藥占比例控制在 13%以內(nèi)，心理科、老年科控制在 15%以內(nèi)，各病區(qū)醫(yī)生用藥比例不得超過本病區(qū)藥占比例的 2個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例超標(biāo)人員，將由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行分析，若存 6 在用藥不規(guī)范，集中使用某一藥物等違規(guī)現(xiàn)象，根據(jù)情況罰款 100300元，并由院紀(jì)檢監(jiān)察部門談話，責(zé)令其整改。 （七） 醫(yī)院以前做出的規(guī)定凡與本規(guī)定有沖突時(shí)，以本規(guī)定為準(zhǔn)。 （六） 建立院科二級(jí)臨床用藥督查制度，科主任負(fù)責(zé)本科室臨床用藥督查。每月對(duì)處方金額前 10 位的醫(yī)生予以公示。未執(zhí)行本規(guī)定的相關(guān)人員可給予通報(bào)批評(píng)。麻醉處方和戒毒處方按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，精神一類藥處方用量為 15 天，精神二類藥處方用量為30 天，精神科藥處方用量為 90 天。違者第一次警告，二次以上（含二次）停止當(dāng)事醫(yī)生處方權(quán)三個(gè)月。使用抗生素及生物制劑，須在病歷或病程記錄上寫明原因，凡違反用藥原則，濫用抗生素和生物制劑者，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)可給予 通報(bào)批評(píng)并追究相關(guān)科室的管理責(zé)任?，F(xiàn)就我院合理用藥，控制大處方做出如下規(guī)定： （一） 全院廣大醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、自覺遵守國(guó)家政策法規(guī)、 5 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范和省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關(guān)于廉潔行醫(yī)的若干規(guī)定，不斷提高自身的職業(yè)道德修養(yǎng)和廉潔自律意識(shí)，增強(qiáng)職業(yè)紀(jì)律觀念和拒腐能力，自覺抵制各種不正之風(fēng)的侵蝕。需要詢問治療經(jīng)過與主管醫(yī)師接洽。病情及診斷由主管醫(yī)師向患者或家屬介紹。 （十）討論病例或會(huì)診時(shí)，不宜在患者或其親屬在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。 （八）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好定期和終末消毒，對(duì)病人排泄物進(jìn)行無害化處理，防止和 避免患者院內(nèi)感染。進(jìn)行有關(guān)檢查治療時(shí)如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，用 屛 風(fēng)擋蔽或到治療室處置。 （五）關(guān)懷體貼病人，同情患者的疾苦，對(duì)患者的解釋要耐心，態(tài)度和藹、尊重患者、保護(hù)患者隱私。對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。嚴(yán)格執(zhí)行《知情同意書》簽署制度。 YL/ZDYW005 保護(hù)性醫(yī)療制度 （一）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，樹立敬業(yè)精神，具有高尚的醫(yī)德，對(duì)患者實(shí)行革命的人道主義，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服 4 務(wù)。 、新療法前，均需由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫開展新技術(shù)、新療法申請(qǐng)表，經(jīng)科室核心組論證、同意，由科主任簽名后上報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，填補(bǔ)院 內(nèi)空白的項(xiàng)目，需報(bào)南昌市衛(wèi)生局方可開展。 ，必須取得政府規(guī)定的相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格方能執(zhí)業(yè)。未取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的新畢業(yè)護(hù)士，只能在執(zhí)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下工作。 ，只能在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展相應(yīng)的工作。 YL/ZDYW004 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 （一）醫(yī)療技術(shù)人員資格準(zhǔn)入 ，并在我院注冊(cè)后才能在我院獨(dú)立從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療工作。 （九）醫(yī)療設(shè)備由專業(yè)人員定期檢查，出事安全合格證，方可操作運(yùn)行。 （七）通過每次的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評(píng)價(jià)不安全因素存在的程度，分析原因，采取切實(shí)有效的治理消除措施。 （五）嚴(yán)格日常醫(yī)療缺陷檢控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不安全隱患，及時(shí)處理補(bǔ)救，以防患于未然。 （三）開展經(jīng)常性醫(yī)療安全教育，旨在使醫(yī)務(wù)人員樹立 正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)。 YL/ZDYW003 醫(yī)療安全管理制度 （一）建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，使各科室（部門）和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。 （四）醫(yī)療質(zhì)量控制管理要分層負(fù)責(zé)、逐級(jí)把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)，并按各級(jí)職責(zé)追究責(zé)任。檢查結(jié)果以量化數(shù)據(jù)顯示，作為人員考核、科室考評(píng)的依據(jù)。 2 人 管理：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量自我管理是醫(yī)療質(zhì)量的主體，每位醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉制度、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到質(zhì)量自我檢查、自主管理、落實(shí)各類人員責(zé)任。并對(duì)所轄科室進(jìn)行監(jiān)控、檢查、分析、效果評(píng)估及信息反饋，落實(shí)整改措施。 YL/ZDYW002 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行院、科、個(gè) 人 管理。 （七）計(jì)劃安排各類醫(yī)師進(jìn)修、教學(xué)、科研和各科室?guī)Ы坦ぷ?，提高教學(xué)和科研質(zhì)量。 （五）對(duì)醫(yī)療事故及重大差錯(cuò)組織調(diào)查、討論，及時(shí)向院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)提出有關(guān)處理意見。 （三）深入臨床各科 室，了解、檢查、分析醫(yī)療動(dòng)態(tài)信息，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、調(diào)配，使醫(yī)療工作達(dá)到應(yīng)有的狀態(tài)。 江西省精神衛(wèi)生中心工作制度、流程及人員崗位職責(zé)（第 三 版） 醫(yī)療院感分冊(cè) 上 篇 工作制度、流程 ........................................................................................... 1 第一章 醫(yī)療安全 ....................................................................................................... 1 第一節(jié) 醫(yī) 療安全工作制度 ....................................................................................... 1 YL/ZDYW001 醫(yī)務(wù)科工作制度 ..................................................................... 1 YL/ZDYW002 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ................................................................. 1 YL/ZDYW003 醫(yī)療安全管理制度 ................................................................. 2 YL/ZDYW004 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 ......................................................... 3 YL/ZDYW005 保護(hù)性醫(yī)療制度 ................................................................