【正文】 、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)(惡性腫薯)、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過(guò) 2 小時(shí)以上者?！跏褂谩秹函徸o(hù)理單》并落實(shí)到位。會(huì)診：□有，□無(wú)?！蹼y免壓瘡：預(yù)警：□有，□無(wú)； 期?！跆顚憽恫∪似つw壓瘡觀察記錄表》，若＞Ⅲ期，會(huì)診：□有，□無(wú)。水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗度敷料 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/壓瘡患者追蹤記錄科室 床號(hào) 住院號(hào) 　　　□病危 □病重 □Ⅰ級(jí)護(hù)理 報(bào)告時(shí)間： 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估【護(hù)理目標(biāo)】：評(píng)估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清洗方紗抹干方紗抹干方紗抹干3d 更換 1 次焦痂處理；如不適宜銳性清創(chuàng)或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng)黃色腐肉、滲液多；生理鹽水清洗根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布。4針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布，透明敷料如沒(méi)有松脫一般 76 小時(shí)應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕柔受壓部位。辨別壓瘡及分期創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀察壓瘡的部位、大小(長(zhǎng)、寬、深) 、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當(dāng)?shù)奶幚恚?）懷疑深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時(shí)，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處理。健康教育 對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者從醫(yī)行為。促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。操作流程 要點(diǎn)說(shuō)明保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓，鼓勵(lì)和協(xié)助患者翻身，至少每 2h 一次；；、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；，床頭抬高≤30 ○ ，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 四、壓瘡預(yù)防指引使用《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素 C。促進(jìn)局部血液循環(huán)：(1)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；(2 檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。避免摩擦力和剪切力的作用。(2)保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處。每班切實(shí)落實(shí)防范措施，并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。5).責(zé)任護(hù)士每班評(píng)分，高責(zé)每天監(jiān)督執(zhí)行。3）.護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。2）. 30176。填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》及《Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單》 ， 《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。5）.告知護(hù)長(zhǎng)并每周評(píng)分兩次，高責(zé)每天評(píng)估。3）.責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。2）.30176。(2）Braden 評(píng)分 13—15 分，為中危人群， 《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》在科室保存。 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 5）.告知患者及家屬。3）.保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。1）.每 2—4 小時(shí)翻身一次。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)資料跟隨，需要填寫交接記錄:Braden 評(píng)分結(jié)果及皮膚狀態(tài)。(3)手術(shù)患者：腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間2 h 的則手術(shù)后及病人返回病房時(shí)評(píng)估。評(píng)估時(shí)間：(1)急性、危重等壓瘡高危患者：在入院時(shí)（含急診科病人）進(jìn)行評(píng)估。(9)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物。(7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間2 h 的。(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等。(3)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱。評(píng)估人員：由管床責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)按要求評(píng)分，新入院的病人當(dāng)班護(hù)士完成，有風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)；評(píng)估對(duì)象：(1)意識(shí)不清、大小便失禁、感覺(jué)、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失。 正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素：綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。 掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；正確的傷口評(píng)估；根據(jù)傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正礬；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。 壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)： (1)造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。 壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。 （二） 、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施. 制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡