【正文】 可以行局部主動(dòng)脈置換術(shù)，不但可以預(yù)防主動(dòng)脈的擴(kuò)張、破裂，而且可以重建受累主動(dòng)脈分支的動(dòng)脈血供。如果夾層遠(yuǎn)端吻合口的重建位于膈肌水平，就需要行胸腹聯(lián)合切口。B型夾層中降主動(dòng)脈上段是最常見(jiàn)的置換部位，術(shù)中維持主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血供是減少脊髓缺血發(fā)生的重要原因。 Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方法很多，一些是主動(dòng)脈病變修復(fù)技術(shù)，另一些則為解決主動(dòng)脈夾層所致的缺血并發(fā)癥，這些方法可以單獨(dú)應(yīng)用，也可合并使用。手術(shù)時(shí)切開主動(dòng)脈弓，保留弓部三分支“瘤壁島”，用Teflon墊片以“三明洽”法分別關(guān)閉近、遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓三分支假腔，再以滌綸血管作主動(dòng)脈弓移植。選用合適口徑的滌綸人工血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)切端連續(xù)端端吻合，同樣方法處理人工血管與升主動(dòng)脈的近切端，術(shù)中注意在吻合右冠狀動(dòng)脈附近時(shí)，勿縫到其起始部。將生主動(dòng)脈游離后于主動(dòng)脈瓣膜連接處及右主動(dòng)脈竇上方1cm處切斷升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)切端位于無(wú)名動(dòng)脈起點(diǎn)前。將10mm人工血管輕繞于帶瓣人工血管周圍，然后與人工血管之間行側(cè)側(cè)吻合。（3）Cabrol手術(shù)適合整個(gè)主動(dòng)脈根部受累，或存在主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，或夾層累及室間隔，需行帶瓣的人工血管置換術(shù)者。（2）wheat手術(shù)適合于高血壓或動(dòng)脈硬化所致的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，并有主動(dòng)脈瓣病變者。（1）Bentall手術(shù)適合于Marfan綜合征合并Stanford A型夾層，并有主動(dòng)脈瓣病變者。手術(shù)的常規(guī)步驟：全麻成功后，病人仰臥，取胸骨正中劈開切口，切開心包，檢查病變的范圍和程度，全身肝素化（2～3mg/kg體重）后，在右股動(dòng)脈插入供血管，右心房插入引血導(dǎo)管，分別連接人工心肺機(jī)，并將體溫降至25℃，心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫，左心房放入減壓導(dǎo)管，開始體外循環(huán)。（3）避免單獨(dú)使用正性肌力作用的藥物，應(yīng)使用足量β受體阻滯劑后再用。如果患者有液體潴留，降壓藥效果將會(huì)削弱，此時(shí)應(yīng)給予利尿劑。因此，溶栓制劑、肝素、華法令、阿司匹林等藥物禁用于主動(dòng)脈夾層。溶栓治療可促成主動(dòng)脈夾層患者的主動(dòng)脈破裂出血。早期處理中應(yīng)注意的問(wèn)題主動(dòng)脈夾層的死亡率高，臨床誤診率高，導(dǎo)致早期治療不明確，阜外醫(yī)院對(duì)179例主動(dòng)脈夾層病例的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，誤診57例,其中誤診為心絞痛者占10 1%、誤診為心肌梗死者占5%。因多巴胺可增加dp/dt，當(dāng)須改善腎灌注時(shí)應(yīng)小劑量使用多巴胺。在采取積極治療前必須仔細(xì)排除假性低血壓的可能性，這種假性低血壓是由于測(cè)量了被夾層累及的肢體動(dòng)脈的血壓引起的。 普奈洛爾1mg靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次，或20～40mg口服，6小時(shí)一次（也可用美托洛爾、阿替洛爾或拉貝洛爾代替普奈洛爾）。③拉貝洛爾靜脈滴注。min）〕＋艾司洛爾或美托洛爾或阿替洛爾，靜脈滴注。min）〕＋普奈洛爾（每4～6小時(shí)1mg），靜脈滴注。 ①血壓治療目標(biāo)值為收縮壓降至100～120mmHg左右。利尿劑的劑量宜大，否則易發(fā)生繼發(fā)性的鈉潴留，影響血壓的控制，常用呋塞米片40～80mg/ｄ。利尿劑　利尿劑是一類溫和降壓藥，可減少血容量及細(xì)胞外液，減少心輸出量，從而降低動(dòng)脈壓和dp/dt。該藥副作用較多，包括嚴(yán)重低血壓、呼吸暫停、嗜睡、尿潴留、便秘、瞳孔擴(kuò)大和視物模糊等，且在48小時(shí)內(nèi)可產(chǎn)生耐藥性。起效快，停藥3～5分鐘后血壓可恢復(fù)到用藥前水平。 為神經(jīng)結(jié)阻滯劑。與高血壓相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化是主動(dòng)脈夾層的主要病因，ACEI具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)于此類患者的中長(zhǎng)期降壓治療可選用ACEI。作用機(jī)制包括抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，擴(kuò)張血管（同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈），改善心臟功能，減少心律失常，增加腎血流量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（converting enzyme inhibitor，ACEI） 夾層可損害一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎素大量釋放，引起頑固性高血壓。鈣通道阻滯劑可分為兩大類，一類為非二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要為地爾硫卓，具有減低心率作用，可降低心肌耗氧量，同時(shí)可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，因此適合于主動(dòng)脈夾層的治療，可靜脈及口服給藥。鈣拮抗劑 當(dāng)存在使用β受體阻滯劑禁忌癥，包括竇緩，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心衰，支氣管痙攣時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮使用其它降低動(dòng)脈壓和dp/dt的藥物。硝普鈉的副作用有惡心、煩躁、嗜睡、低血壓等，停藥后會(huì)很快消失。未見(jiàn)中毒及其他副作用發(fā)生,在無(wú)嚴(yán)重腎功能不全的情況下小劑量的使用1周左右應(yīng)該是安全的。癥狀緩解后，再逐漸減量至停藥。因此，應(yīng)同時(shí)使用足量的β受體阻滯劑。g。參考用法：開始滴速每分鐘20181。其作用特點(diǎn)是:起效快，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)光敏感，易失效，降壓的程度與劑量有相關(guān)性。 通常β受體阻滯劑已足以控制血壓，當(dāng)單用β受體阻滯劑降壓效果不佳時(shí)，可加用硝普鈉。病情穩(wěn)定后可改為口服藥物維持?？蓳?jù)血壓準(zhǔn)確調(diào)整劑量,不導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高及反射性心動(dòng)過(guò)速者血壓異常下降。由于這些特點(diǎn)烏拉地爾非常適合治療主動(dòng)脈夾層, 尤其合并腎功能不全的主動(dòng)脈夾層患者。 α受體阻滯劑烏拉地爾（Urapidil，又名壓寧定）具有獨(dú)特的外周和中樞降壓的雙重降壓機(jī)制，在外周有阻斷突觸后α1受體，從而擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管的作用，可降低外周循環(huán)阻力，在中樞則通過(guò)興奮中樞5羥色胺1Ａ受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié),抑制交感張力而使血壓下降,且在降低外周血管阻力時(shí)不引起反射性心率增加,故可廣泛擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,對(duì)心腦腎等重要臟器血流無(wú)明顯影響,有利于降壓同時(shí)維持重要臟器的灌流,且不增加顱內(nèi)壓。β受體阻滯劑禁忌癥：①支氣管哮喘；②心源性休克；③心臟傳導(dǎo)阻滯（ⅡⅢ 度房室傳導(dǎo)阻滯）；④重度或急性心力衰竭； ⑤竇性心動(dòng)過(guò)緩。無(wú)論疼痛和收縮期高血壓存在與否，都應(yīng)使用β受體阻滯劑來(lái)降低左室收縮力，因?yàn)棣率荏w阻滯劑可降低心室dp/dt。在此對(duì)主動(dòng)脈夾層最有利的作用為減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力，減低dp/dt（左室射血速度）,并且可以對(duì)抗其他降壓藥物繼發(fā)性的交感興奮,還有助于恢復(fù)受損的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,有利于血壓的穩(wěn)定。其它的機(jī)制還有：減少β受體途徑引起的心肌凋亡；抑制血小板聚集；防止斑塊破裂；防止心肌細(xì)胞基因表達(dá)的變化等。④改善左室功能和結(jié)構(gòu)，增加射血分?jǐn)?shù)。②通過(guò)降低心率，降低心肌收縮力和收縮壓而減少心肌耗氧量，緩解心肌缺血。β受體阻滯劑發(fā)揮藥效的具體作用機(jī)制目前還不完全明了，但其對(duì)抗兒茶酚胺的心臟毒性，是它的核心作用。 β受體阻滯劑是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性與各器官腎上腺素β受體的結(jié)合，發(fā)揮可逆性的β受體拮抗作用，其作用是拮抗各組織β受體激動(dòng)后的作用。如果患者血壓正常而非高血壓，可單獨(dú)使用β受體阻滯劑降低dP/dt，如果存在禁忌癥，可選擇地爾硫卓或維拉帕米。當(dāng)存在使用β受體阻滯劑禁忌癥，應(yīng)當(dāng)考慮使用其它降低動(dòng)脈壓和dP/dt的藥物如鈣通道阻滯劑地爾硫卓等。如果單獨(dú)使用硝普鈉，則可升高dP/dt，這一作用可能潛在的促進(jìn)夾層分離的擴(kuò)展。在選擇降壓藥物最好使用能同時(shí)降低血管阻力和抑制心臟收縮的藥物，無(wú)論疼痛和收縮期高血壓存在與否，如無(wú)藥物使用的禁忌癥，均應(yīng)使用β受體阻滯劑，它是目前臨床最常用、最為有效的控制主動(dòng)脈夾層患者血壓的藥物，急性期應(yīng)靜脈給藥，可迅速降低心室dP/dt。（2）選擇降壓藥物的原則約80%的主動(dòng)脈夾層的發(fā)生與高血壓有關(guān)，有高血壓的主動(dòng)脈夾層患者必需降壓治療，血壓正常者降壓也是有益的。因?yàn)閷?duì)患者產(chǎn)生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化，如嚴(yán)重的高血壓、心包填塞、主動(dòng)脈破裂大出血、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流及心腦腎等重要臟器的缺血。 藥物治療的原則是降低左室射血速度 (dp/dt max )和降低收縮壓。同時(shí)給予患者安慰、同情、鼓勵(lì)，避免消極的暗示，講解密切配合、保持平靜心態(tài)的重要性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）加強(qiáng)心理護(hù)理內(nèi)科治療對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的B型夾層患者，85～90％在兩周左右可以出院。治療2～3日，病情穩(wěn)定后可以開始進(jìn)食。（4）飲食有時(shí)，疼痛劇烈，難以緩解，尚需要使用其他的麻醉藥物。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛變化,按臉譜評(píng)分法,定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估,掌握疼痛規(guī)律和疼痛緩解方法。 主動(dòng)脈夾層的進(jìn)展與主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化的速率有關(guān)（dP/dt）， 疼痛本身可以加重高血壓和心動(dòng)過(guò)速，對(duì)主動(dòng)脈夾層患者極為不利，因此須及時(shí)靜注嗎啡或哌替啶止痛，也可選擇心血管副作用較少的鎮(zhèn)靜藥，如安定、氟哌啶醇等。使用硝普鈉個(gè)別患者會(huì)引起精神不安,出現(xiàn)煩躁不安,不合作,自拔輸液管等類似精神癥狀的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，防止墜床和其他意外。如果不得已，急診建立了股動(dòng)脈通道，應(yīng)避免在對(duì)側(cè)動(dòng)脈穿刺。但當(dāng)左上肢血壓明顯高于右側(cè)時(shí)，則應(yīng)建立在左側(cè)。（2）建立靜脈通道和動(dòng)脈通道監(jiān)測(cè)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，既不放過(guò)任何有意義的臨床變化，又應(yīng)保證患者安靜和休息。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，自動(dòng)充氣的無(wú)創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)護(hù)即可，如患者有低血壓和心力衰竭，應(yīng)當(dāng)考慮放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈嵌壓及心排量。 急性主動(dòng)脈夾層威脅生命的并發(fā)癥有嚴(yán)重的高血壓、心包填塞、主動(dòng)脈破裂大出血、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流及心腦腎等重要臟器的缺血。如發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增大并不斷外滲的B型主動(dòng)脈夾層，可急診行腔內(nèi)隔絕術(shù)。如果單用該類藥物血壓控制不理想可加用血管擴(kuò)張劑，最常用的是硝普鈉，但單用硝普鈉會(huì)增強(qiáng)左室收縮力，因此最好和β受體阻滯劑合并使用。止痛常用硫酸嗎啡。急診CT掃描可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征。2 急診初步輔助檢查急診心電圖可鑒別主動(dòng)脈夾層和心梗，但在主動(dòng)脈夾層累及冠脈開口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約20%的急性A型主動(dòng)脈夾層心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。胸腔積液也是主動(dòng)脈夾層的一種常見(jiàn)體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。體征：周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失可見(jiàn)于20%的患者，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食道時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。在急診室遇到的典型的主動(dòng)脈夾層患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史。無(wú)名干或頸總動(dòng)脈受累可導(dǎo)致腦梗死，腎動(dòng)脈受累可導(dǎo)致腎梗死或腎缺血性高血壓，髂動(dòng)脈受累可導(dǎo)致急性下肢缺血，肋間動(dòng)脈受累可導(dǎo)致截癱。主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血，但需要排除并存的冠脈疾病，TEE可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的開口是否被夾層遮蔽，DSA冠脈造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。5 確定有無(wú)主動(dòng)脈瓣返流及心肌缺血脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動(dòng)脈瓣返流，彩超可確定診斷。MRA和CTA檢查中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)縱隔和胸膜腔積液。表主動(dòng)脈夾層真假腔的鑒別3 鑒別夾層的真假腔夾層真假腔的鑒別是腔內(nèi)隔絕術(shù)治療成功的關(guān)鍵，但有時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)根據(jù)多種影像學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)綜合判斷，常用的判別指標(biāo)見(jiàn)表2。其中確定主動(dòng)脈夾層裂口的位置和數(shù)量是其手術(shù)治療的主要基礎(chǔ)。表主動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤的鑒別（二） 主動(dòng)脈夾層的確定性診斷步驟1 確定是否有主動(dòng)脈夾層典型的主動(dòng)脈夾層容易明確診斷，但應(yīng)該注意和動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤鑒別（見(jiàn)表1）。5 血管腔內(nèi)超聲血管腔內(nèi)超聲可清楚顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的準(zhǔn)確性高于TTE和TEE。新一代三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項(xiàng)檢查難以企及的效果。其常規(guī)方法是采用經(jīng)動(dòng)脈穿刺，將6F造影導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈或弓部，以20~25ml/s的速度注射造影劑40~50ml以正、斜位片全面評(píng)估主動(dòng)脈夾層裂口的數(shù)量、分布、大小及與重要分支動(dòng)脈的關(guān)系，結(jié)合術(shù)前MRA和/或CTA精確評(píng)估瘤頸的口徑、長(zhǎng)度及扭曲度等，以最終選定腔內(nèi)移植物和確定隔絕方案。4 主動(dòng)脈DSA盡管無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈DSA仍然保留著診斷主動(dòng)脈夾層“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。3 主動(dòng)脈MRAMRA無(wú)創(chuàng)，可從任意角度顯示主動(dòng)脈夾層真、假腔和累及范圍，其診斷主動(dòng)脈夾層的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為主動(dòng)脈夾層診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。2 主動(dòng)脈CTACTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。對(duì)B型各區(qū)主動(dòng)脈夾層，超聲診斷的準(zhǔn)確性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情況下，其診斷的準(zhǔn)確性更低。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，無(wú)需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。慢性缺血主要的表現(xiàn)有間歇性跛行、腸絞痛、腎血管性高血壓或缺血性腎功能不全。動(dòng)脈瘤的形成是夾層晚期破裂并造成降主動(dòng)脈夾層死亡率的主要原因，假腔的完全血栓化，預(yù)示著愈后良好，一旦血栓化的夾層再?gòu)?fù)發(fā)夾層或后發(fā)的動(dòng)脈瘤形成，仍有較高的破裂幾率。最近對(duì)夾層動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張率進(jìn)行了研究。假腔的進(jìn)行性擴(kuò)張會(huì)造成動(dòng)脈瘤的形成，幾率約35％。通過(guò)內(nèi)科藥物治療，大多B型夾層可以度過(guò)急性期到達(dá)慢性期。如果單側(cè)腎動(dòng)脈受累，對(duì)側(cè)腎動(dòng)脈功能正常，腎臟缺血也可能沒(méi)有任何癥狀。在B型夾層中，由于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口的閉塞造成左上肢無(wú)脈。脊髓缺血可以引起肢體麻木、癱瘓或部分神經(jīng)功能障礙，如BrownSequard綜合征。％，％。解剖學(xué)和臨床研究對(duì)解釋這些多因素病因?qū)W提供了依據(jù)。夾層發(fā)生缺血并