【正文】 在高危外科手術(shù)或 PICA手術(shù)前使用對患者心肌進行保護、感染性休克、體外循環(huán)脫機困難、冠脈搭橋／換瓣手術(shù)或 PICA術(shù)中或術(shù)后發(fā)生意外的患者， 急性心肌梗死 (AMI)的并發(fā)癥：① 心源性休克；② 機械并發(fā)癥：室間隔穿孔，嚴重乳頭肌功能障礙。在心室收縮期球囊排氣，以減少心室射血阻力，降低心臟負荷及耗氧量。影響 CO 讀數(shù)的因素有：三尖瓣功能不全、室缺、心律不齊、導(dǎo)管型號、注射容量、注射溫度和注射方法。CO↑提示運動、焦慮、感染性休克或肝病。 第四節(jié) 注意事項： 心輸出量 (CO)即每分鐘心臟泵出的血量 .正常值為48L/分 .CO＝心率每搏輸出量。如 3 次讀數(shù)變化太大，應(yīng)增加測量次數(shù)至 56 次，刪除不需要的數(shù)值以取得較準確的平均值，按“ Confirm”儲存。 6. 重復(fù) 25次至少要測定 3 次，按“ Edit CO”取平均值。 4. 按下“ Measure CO”（測量心輸出量）模塊按鈕。 2. 抽 10ml 生理鹽水，排盡空氣。心臟手術(shù)中如體溫低于 31℃時，則無法監(jiān)測 CO。導(dǎo)管和儀器連接后， 15min內(nèi)即顯示第一次心排血量測定值，以后每隔 30s顯示一次新的測定值。環(huán)繞肺動脈導(dǎo)管的溫度釋放器有“開”和“關(guān)”兩種狀態(tài)，在“關(guān)”的狀態(tài)，沒有熱能釋放入血，而在“開”的狀態(tài)，溫度釋放器以 量。但間斷法測定 CO溫度變化為 0． 05℃ ，而連續(xù)法測定CO溫度變化幅度只有 ℃ ，溫度信號很容易在背景噪聲中檢出。 265 第三節(jié) 操作方法 連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定： 單次間斷注射溫度稀釋法 CO測定具有較好的重復(fù)性和準確性，但會增加病人的容量負荷，在重癥病人，每小時注射 10ml 液體測量 CO，每天就增加 729ml容量，對嚴格限制容量的人是不適宜的，根據(jù) Fick原理，冷和熱均可作為指示劑，連續(xù)溫度稀釋法是根據(jù)血溫變化的原理來連續(xù)測定心排血量的。 m2； CI減少：組織低灌注 狀態(tài)； CI L/min CCO可用于血容量輸注和血管活性藥輸注的監(jiān)測，能早期發(fā)現(xiàn)心功能的改變。 連續(xù)心輸出量（ CCO）監(jiān)測是利用特殊的肺動脈導(dǎo)管，每間隔 3060s就測得一次 CO值。 11． 拔管的護理：拔管過程中也有并發(fā)癥的危險，如瓣膜損傷、心律失常、導(dǎo)管打結(jié)和出血，因此拔管時應(yīng)在心電監(jiān)護下進行，拔管后局部加壓止血，常規(guī)剪一端導(dǎo)管做細菌培養(yǎng)。 9． 心律失常：加強心電監(jiān)護，一旦發(fā)生心律失常，立即報告醫(yī)師，需緩慢移動（退或進）或輕輕轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，或放氣后退出 1520cm，待心律失緩解后再 重新推進。 8． 血栓形成和栓塞：導(dǎo)管周圍的血栓形成可堵塞插入導(dǎo)管的靜脈，栓子進入肺循環(huán)可引起肺栓塞。一般留置導(dǎo)管時間為 3d為宜 。故鎖骨下靜脈穿刺應(yīng)密切觀察胸部體征變化，必要時作 x光胸透以排除并發(fā)癥。 5． 肺梗塞及肺出血、氣體栓塞：測量肺動脈壓不宜過頻，其間隔不宜 lh；氣囊充氣不宜過快，充氣量不應(yīng)過多，應(yīng)嚴格按照導(dǎo)管說明所建議的充氣量充氣，充氣后的氣囊在肺動脈內(nèi)保持的時間不宜過長，應(yīng)控制在 15s內(nèi)，測量完畢后，立即放氣。 4． 氣囊破裂：術(shù)前檢查氣囊的完整性，術(shù)后注意充氣量要適度，充氣速度不宜過快?？沙Ｒ?guī)使用抗生素 35d。 2． 感染：應(yīng)注意觀察局部皮膚有無紅腫。注意觀察壓力波形．確保導(dǎo)管正常位置，若示波器 PAP壓力曲線振幅減弱或呈直線，則導(dǎo)管周圍可能有血栓形成，此時應(yīng)及時將血栓抽出而禁 忌沖洗導(dǎo)管。同時要注意導(dǎo)管在體外的刻度。 3．肺動脈管、右房管每小時以 2ml肝素液沖洗，防止血液凝固，沖管時嚴防氣泡進入，保持通暢而又不影響連續(xù)肺動脈壓監(jiān)測。 2．嚴格遵守無菌原則 皮膚插管處換藥 1次 /d，保持局部清潔、干燥、無菌。 第五節(jié) 導(dǎo)管維護 1．固定導(dǎo)管于適當位置 置管成功后立即固定導(dǎo)管及外鞘以防其脫落 。測量 PAWP和 CO時，應(yīng)在呼氣相進行，同時停止使用 PEEP，如不能停用 PEEP，則暫降低 PEEP5cmH2O。 5． CO測定的注意事項 測壓前調(diào)節(jié)零點，沖洗各管腔；每次注射冰鹽水的量、溫度及推注速度應(yīng)保持一致，一262 般抽取 10ml4℃滅菌冰鹽水，在 10s內(nèi)恒速推入，以提高準確性。測量、記錄后應(yīng)立印放出球囊氣體，一般持續(xù)充氣時間不能 5 min ，氣囊充氣最大量≤ 1． 5ml， 以防止球囊充氣過久過多而壓迫損傷肺小 動脈，發(fā)生肺小動脈破裂及肺栓塞等并發(fā)癥。③每 8 h 校正零點 1次，患者體位改變后應(yīng)及時校正零點， 以保證各監(jiān)測數(shù)值的準確性。傳感器的高度應(yīng)與腋中線第Ⅳ肋間水平一致。若監(jiān)護儀上肺動脈壓力曲線振幅減小或呈直線，則管腔周圍可能有血栓形成，此時 應(yīng)及時將血栓抽出而禁忌沖洗導(dǎo)管。若監(jiān)護儀上肺動脈壓力波形消失而持續(xù)出現(xiàn)肺動脈楔壓波形，則說明導(dǎo)管移位入小的肺動脈分支并嵌入其中，應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管位置，因為導(dǎo)管長時間壓迫可致肺梗塞和肺出血。若 PAWP5 mmHg，表示體循環(huán)血容量不足，若 18mmHg，提示即將或已出現(xiàn)肺瘀血；若 30mmHg，則已出現(xiàn)肺水腫。 4． 有可能通過右心導(dǎo)管監(jiān)測左心的壓力改變，從而了解左心的功能變化。 SwanGanz導(dǎo)管置入長度 穿刺部位 到肺動脈的距離 頸內(nèi)靜脈 4055cm 鎖骨下靜脈 3555cm 股靜脈 60cm 右肘前窩 60cm 左肘前窩 80cm RAP波形： 三個正向波和三個波谷 257 正常值： 平均壓為 26mmHg RVP波形： 波峰高大 正常值： 1528/28mmHg，是導(dǎo)管推進過程中重要定位標志，有導(dǎo)致室性心律失常的危險。經(jīng)鎖骨下靜脈途徑則沒有這些問題，而且管道同定也較經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑方便、穩(wěn)妥、便于護理 。穿刺部位一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，這是漂浮導(dǎo)管操作的最佳途徑，導(dǎo)管可以直達右房，并發(fā)癥少，容易成功。妥善固定漂浮導(dǎo)管，拍床邊胸片以明確導(dǎo)管位置。 第三節(jié) 漂浮導(dǎo)管的置入方法 穿刺 法，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置人漂浮導(dǎo)管。 254 相對禁忌癥 1）全身出血性疾病尚未控制 2）惡性室性心律失常尚未控制 3）原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或 PR間期延長 4）急性或亞急性心內(nèi)膜炎 5）活動性風濕熱、心肌炎 6）近期有體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞 絕對禁忌癥 導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。導(dǎo)管頂端有一開口，為肺動脈壓力監(jiān)測開口，距離端 30cm處，為右心房容量壓力監(jiān)測開口，在距頂部 4cm 有一熱敏電阻探頭，用于測定心臟每分輸出量，隨著科技的不斷進步，目前已開始使用五腔氣囊漂浮導(dǎo)管。 SwanGanz 氣囊漂浮導(dǎo)管長 110cm，每 10cm 有一刻度，距管端 1cm 處有一可充脹氣囊，氣體容量為 。 （ 4）置管時間一般不宜超過 3天 ，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除插管。如患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)及時尋找感染源。 （ 2）置管過程應(yīng)加強無菌技術(shù)管理。 3） 感染 動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。 2） 局部出血血腫 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng) 15分鐘以上，并用寬膠布加壓覆蓋。 （ 4）密切觀察術(shù) 側(cè)遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)立即予以拔管。必要時行直視下橈動脈穿刺置管。 （ 1）橈動脈置管前需做 ALLEN試驗，判斷尺動脈是否有足252 夠的血液供應(yīng)。 并發(fā)癥監(jiān)護 1） 遠端肢體缺血 引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。在調(diào)試零點、取血等操作過程中，嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣 栓栓塞。自動測壓管內(nèi)抽血化驗時，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用碘酒、酒精嚴密消毒，不得污染。 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 （ 1）穿刺部位每 日 用碘酒、酒精消毒及更換敷料 12次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。 保持測壓管道通暢 （ 1）妥善固定套管針、延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。 （ 3）動脈內(nèi)置管時間長短也與血栓形成成正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)盡早予以拔除。 （ 1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。 二聯(lián)波形、不規(guī)則波形：二聯(lián)波形、不規(guī)測波形是真正的心律失常的波形，常見于二聯(lián)律、251 心房顫動。 交替變化波形：一次次壓力波形的振幅為交替變化的。 雙重搏動波形：波形中有 2個收縮峰壓。 高大、跳躍波形：壓力波形變大，升支迅速上升，峰波短暫，降支快速下降。 矮小、低平波形：壓力波形變小，升支向上沖擊緩慢，峰波拉長。血壓管路示意圖250 一般，常將測得的動脈壓數(shù)值結(jié)合中心靜脈壓數(shù)值變化進行綜合分析與評估病情，護士應(yīng)了解其變化的臨床意義與處理原則。 嚴密監(jiān)視壓力數(shù)值與波形變化 （ 1）動脈壓數(shù)值變化及其臨床意義：成人橈動脈平均壓的正常值為 （ 80100mmHg），小兒在 80mmHg以上。 （ 4）測壓前和測壓中必須反復(fù)用血壓計測量患者上肢血壓與 之相對照，以便及時發(fā)現(xiàn)并糾正直接動脈壓測量的誤差，一般情況下兩者相差 10mmHg左右 。 （ 2）正確校準監(jiān)護儀上的零點：按下零點校正鍵，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)，壓力感器與大氣相通，當監(jiān)護儀熒光屏上壓力線在零處時，再轉(zhuǎn)動三通，使傳感器與大氣隔絕而與動脈相通，此時監(jiān)護儀屏幕上即連續(xù)顯示出所測收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值與波形。 （三）壓力監(jiān)測方法 上述動脈置管成功后，即開始進行測壓。固定好穿刺針，必要時用小夾板固定于手腕部。將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。用帶有注射器的套管針從引針孔處進針，套管針與皮膚呈 3040角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。摸清橈動脈搏動，以碘酒、酒精常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠端用普魯卡因作浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引起橈動脈痙攣。 前臂與手部常規(guī)備皮：備皮范圍約 2030cm2 ，應(yīng)以橈動脈穿刺處為中 心。根據(jù)手部顏色恢復(fù)的快慢可分以下三級： 6s內(nèi)手部顏色恢復(fù)248 紅潤為一級，即正常，說明尺動脈血流通暢，掌淺弓和掌深弓完好； 714s顏色恢復(fù)為二級；大于 15s顏色恢復(fù)為三級，即異常。 2）患者準備 向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。 經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法 1）用物準備 動脈穿刺用物：包括動脈套管針（根據(jù)患者血管粗細選擇）、普通針頭、注射器、無菌手套、無菌治療巾及 (普魯卡因。 （二）置管方法 直接動脈壓監(jiān)測置管方法有經(jīng)皮動脈穿刺和直視下動脈穿刺置管二種方法。 股動脈 成人橈動脈穿刺失敗或小兒橈動脈過細時可選用股動脈穿刺置管。 第二節(jié) 操作方法 （一）置管動脈選擇 用于直接動脈壓監(jiān)測的置管動脈有橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等，其中以左臂橈動脈為首選部位，其次為股動脈。它是 ICU內(nèi)對心臟手術(shù)后患者以及其他重癥患者進行循環(huán)功能監(jiān)護的重要手段。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。輸入50%的葡糖糖或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。 246 3． 藥物因素 測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。 8． 疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 6． 使用呼吸機正壓通氣， PEEP 治療、吸氣壓大于 25cmH2O時胸內(nèi)壓增加，影響 CVP 值，測壓時可暫時脫開呼吸機。 4． 防感染：穿刺 部位每日消毒換敷料 1 次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。 2． 只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。如果用儀器測壓，可隨時觀察 CVP 曲線變化和 CVP 的值。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面不再降時讀數(shù)。②液面隨呼吸上、下波動。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。三通的尾端與輸液器相244 連，不測壓時可作輸液用。 三、操作方法 測壓裝置 用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。 2． 搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。 5． 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。 3． 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 1． 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。正常值為6cmH2O12cmH2O。 硅管固定要牢固，以防脫出。 8． 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼