【正文】 ； ③黃疸迅速進行性加深；（每天上升 ?mol/L或大 于正常值 10倍） ④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血； ⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； ⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； ⑦肝濁音界縮小； ⑧酶 — 膽分離； ⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度 40%。首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關癥候者，稱為腹水型。 臨床特點 58 （四）重型肝炎 分類標準 急性重肝： 急黃肝起病 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度 40%者。 HBV感染者混合或 重疊感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演變?yōu)楦斡不? 易發(fā)展為肝癌 54 戊 肝 ? 急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但 黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 53 丁 肝 ? 急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與 HBV同時感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似， ＜ 5%轉(zhuǎn)為慢性。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關節(jié)痛較急性甲肝常見。感染后免疫反應不持久。 1972年 ， 澳大利亞無一例 HDV感染； 1 9 8 4年 ， 澳大利亞在HBsAg陽性患者中 ， 占 20%以上 40 ● 戊肝： 凡未感染過 HEV的人均對 HEV易感，各年齡組均可發(fā)病。 38 丙 肝 ● 丙肝 人群普遍易感， 而且不同株、不同型之間無交叉免疫 。 34 乙 肝 垂直傳播 主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸 經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播：有可能 醫(yī)源性傳播 輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴格 垂直傳播是我國 HBV感染的主要模式 35 ● 丙肝、丁肝和庚肝： 丙 肝 主要通過血液 /體液傳播：輸血、血透、注射、針 刺等 其他：性傳播、垂直傳播 基本同乙肝 36 （三）易感人群及免疫力 ● 甲肝 好發(fā)于兒童與青少年 感染后免疫力持久 我國 40歲以上成人 90%～ 98%抗 HAVIgG陽性 6個月以內(nèi)嬰兒 母 親 抗 體 37 乙 肝 ● 乙肝： （ 1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)： 20～ 40歲 高發(fā)病區(qū)： 4～ 8歲 （ 2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女 （ 3）感染時年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性 HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。 ， 32 甲 肝 （二）傳播途徑： 糞 — 口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染 散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見 暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲肝暴發(fā)流行，飲用水污染主要引起戊肝暴發(fā)流行 ● 甲肝和戊肝： 33 乙 肝 ● 乙肝： 水平傳播 最主要途徑是注射或粘膜接觸含 HBV 的血液及分泌物 性傳播：不少見。 HDAg和抗－ HD陽性代表有傳染性 。這就是為什么不能完全防止輸血后丙型肝炎的發(fā)生。由于 HCV在血中的濃度很低，因次即使 HCV RNA 陰性仍不能排除有傳染性。急性患者從起病前兩周起有傳染性。在我國 ， 攜帶 HBV的母親是垂直傳播的主要傳染源 。 傳染性的大小與病毒復制指標有關 。 26 五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑 消化道 血液 /體液 血液 /體液 血液 /體液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清學 抗 HAVIgM HBV M 抗 HCV HDAg 抗 HEVIgM 檢測 抗 HAVIgG 抗 HDVIgM 抗 HDVIgG 27 流行病學 28 甲 肝 （一）傳染源 ● 甲肝：主要為急性患者和隱性感染者 自潛伏期末至發(fā)病后 10天傳染性強 急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強 發(fā)病后 3～ 4周，基本無傳染性 29 乙 肝 ● 乙肝： 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者 排毒時間從起病前數(shù)周 ， 持續(xù)于整個急性期 。 ● 其流行病學特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝 DNA病毒才能復制。 抗 HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志 HCV為單股正鏈 RNA病毒，可能屬黃病毒屬 23 四、丁型病毒性肝炎 丁 肝 （一）病原學 HDV，又稱 δ因子。 血清中病毒含量少，直到 1991年阿部賢治才在免疫電 鏡下觀察到 HCV顆粒。 一般血清學方法檢測不到 HBcAg，而只能檢測到抗 HBc （ 6） 抗 HBc 抗 HBcIgM：是 HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志 抗 HBcIgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性 HBcAg的免疫原性最強 持續(xù)時間： 6～ 18個月 可終身陽性 18 （ 6） HBV DNA 是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù) 檢測方法：斑點雜交法、 PCR法 （ 7） DNAP（ DNA多聚酶）： 是逆轉(zhuǎn)錄酶 也是直接反應病毒復制的指標之一 乙 肝 （ 8） HBxAg： 也可作為病毒復制的標志 HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水 平，并對宿主癌基因可能有激活作用。 病毒 直徑 27 nm，無 囊膜，為正 20面體球形顆粒 （一）病原學 7 甲 肝 HAV體 外抵抗力較強，低溫下可長期存活 HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象 100 ℃ 加熱 5 分鐘可使病毒滅活 ● 抵抗力： ● 病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)： HAV僅有 一個血清型 和 一個抗原抗體系統(tǒng) 抗 HAVIgM： 是診斷 HAV急性感染的指標 抗 HAVIgG： 是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標志 8 二、乙型病毒性肝炎 乙肝 （一）病原學 HBV屬 嗜肝 DNA病毒 土撥鼠肝炎病毒（ WHV） 地松鼠肝炎病毒 (GSHV) 鴨乙型肝炎病毒（ DHBV） 蒼鷺乙型肝炎病毒（ HHBV） 9 Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài) HBsAg