如何書寫醫(yī)學(xué)影像報(bào)告-文庫吧資料
2025-01-12 02:38本頁面
【正文】 截?cái)? 第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù) 相關(guān)改變的描述： 基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷 正常對照 相關(guān)改變的描述： 腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊 密度均質(zhì) 分葉狀 相關(guān)改變： 左肺下葉內(nèi)前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在 正常對照 相關(guān)描述： 背段支氣管被腫塊阻塞； 遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。例如了解有無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置，以決定是否可以手術(shù)治療，以及制定不同的手術(shù)方案。一定不要僅僅局限于描述食管本身。 隨訪觀察： A. 凡是以前經(jīng)過 CT檢查的，一定要與上次檢查對照（圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解） B. 凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。 注意 B： 不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進(jìn)一步定性。 診斷 : 首先考慮良性腫瘤 病史： 三個(gè)月前，胸片無異常發(fā)現(xiàn) 診斷 : 要重點(diǎn)考慮是否為惡性腫瘤 第二部分：如何書寫報(bào)告 一、明確報(bào)告的目的 二、描述的順序排列 三、關(guān)于病灶的描述 病灶本身的描述 相關(guān)征象的描述 掃描范圍 內(nèi)的描述 四、關(guān)于診斷部分的描寫 一、明確報(bào)告的目的 根據(jù)申請的目的寫不同形式的報(bào)告： 要求診斷 2 、要求對照觀察 要求提供治療信息 明確診斷 針對這類要求，要盡可能地做出診斷。 病史 ：高熱、腹痛、無黃疸 診斷 : 首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿； 病史： 進(jìn)行性黃疸加重，無腹痛、無發(fā)熱。 圖像標(biāo)準(zhǔn)化 矢狀 MPR的標(biāo)準(zhǔn)化處理 圖像標(biāo)準(zhǔn)化：使橫斷圖象與縱軸垂直 調(diào)整前 調(diào)整后 發(fā)現(xiàn)新的診斷信息： 調(diào)整角度顯示氣管截?cái)嗾? 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 類似淋巴結(jié)的動脈夾層 明確病變位置 明確診斷 橫斷圖像難以確認(rèn) 是膈膨升還是膈疝 冠狀圖像可以確認(rèn) 是膈膨升還是膈疝 了解詳細(xì)病史 詳細(xì)病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。簡便易行，可以解決很多問題。 不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核 第一部分：書寫報(bào)告的準(zhǔn)備工作 一、認(rèn)真審核申請單， 了解申請意圖 申請同一部位掃描， 不一定同一個(gè)目的， 報(bào)告的書寫要有側(cè)重， 不能千篇一律 。 須知 2： 要摒棄只看圖像就做
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