如何書寫醫(yī)學(xué)影像報(bào)告(更新版)
【正文】 相關(guān)描述： 背段支氣管被腫塊阻塞； 遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。 病例 1： 病史 ： 咳嗽、痰中帶血兩周，無發(fā)熱。（ 病灶描述 ） 門靜脈右支內(nèi)可見充盈缺損。 小 結(jié) 重視書寫前的準(zhǔn)備工作； 注意描寫順序； 注意描寫術(shù)語； 診斷要簡(jiǎn)明扼要。肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞。 右上葉后段支氣管被腫塊阻斷，遠(yuǎn)端肺內(nèi)可見磨玻璃樣改變。 解剖位置的描述： 影像描述中要 精確、詳細(xì) 診斷結(jié)果中要 精練、簡(jiǎn)潔 在影像描述中，一定要具體到尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊等細(xì)微結(jié)構(gòu)。 相關(guān)改變的描述 例如肝臟腫瘤： 周圍有無膽管擴(kuò)張 鄰近門靜脈有無充盈缺損 肝門有無淋巴結(jié)腫大 病灶周圍可見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張 （ 提示膽管細(xì)胞癌的可能或腫瘤位于肝門 ） 相關(guān)改變與判斷腫瘤的分期 肺癌： 縱隔、肺門（尤其是對(duì)側(cè)肺門）淋巴結(jié)； 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 骨 （肋骨、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移 腎上腺轉(zhuǎn)移 雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié) 肝癌：有無門脈充盈缺損 掃描范圍內(nèi)的其他描述： A、相對(duì)正常部分的描述，從另一個(gè)方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài)。 隨訪觀察： A. 凡是以前經(jīng)過 CT檢查的，一定要與上次檢查對(duì)照（圖像的對(duì)照，書寫方式的對(duì)照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解） B. 凡是看到老號(hào)，即使申請(qǐng)單沒有提出對(duì)照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。 圖像標(biāo)準(zhǔn)化 矢狀 MPR的標(biāo)準(zhǔn)化處理 圖像標(biāo)準(zhǔn)化：使橫斷圖象與縱軸垂直 調(diào)整前 調(diào)整后 發(fā)現(xiàn)新的診斷信息： 調(diào)整角度顯示氣管截?cái)嗾? 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈夾層 明確病變位置 明確診斷 橫斷圖像難以確認(rèn) 是膈膨升還是膈疝 冠狀圖像可以確認(rèn) 是膈膨升還是膈疝 了解詳細(xì)病史 詳細(xì)病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。 如何寫好 CT 報(bào)告 山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所 柳 澄 須知 1： 書寫報(bào)告的過程，實(shí)際上就是診斷的過程?？梢愿鶕?jù)具體情況隨時(shí)進(jìn)行必要的后處理。能定到什么程度要實(shí)事求是，并不說明水平低，而是要承認(rèn)CT的局限性。 增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。 注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述： 囊實(shí)性、囊性等超聲描述； 腫塊影、顯影等常規(guī) X線描述； （影是投影的意思， CT為斷層圖像，不是投影圖像） 注意病史與影像描述的區(qū)別 膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后 等等這一類常見的屬于病史描述，不應(yīng)當(dāng)放在影像描述中，應(yīng)當(dāng)放在病史一欄中描述。 掃描方法 ： 胸部平掃及增強(qiáng) 影像表現(xiàn)： （見下頁） 右肺上葉后段（ 位置 ）可見一分葉狀 （ 形態(tài) ）均質(zhì)軟組織密度 腫塊（ 密度 ）邊緣短毛刺（ 邊緣 ）增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化（ 強(qiáng)化 ）約（ 大小 ）。肝臟邊緣呈鋸齒狀，左葉體積增大，右葉相對(duì)縮小。
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