如何書寫醫(yī)學(xué)影像報告(參考版)
2025-01-09 02:38本頁面
【正文】 小 結(jié) 重視書寫前的準備工作； 注意描寫順序； 注意描寫術(shù)語； 診斷要簡明扼要。胰腺形態(tài)規(guī)則，主胰管無擴張。（ 相關(guān)描述 ） 肝門、腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞。（ 病灶描述 ） 門靜脈右支內(nèi)可見充盈缺損。 掃描方法： 上腹部平掃及強化 影像表現(xiàn)： 肝右葉后上段可見一不均質(zhì)低密度病灶，橢圓形，邊緣清晰，大小約 5X4cm。 其余肺野內(nèi)未見異常密度改變（ 其他描述 ） 。 右上葉后段支氣管被腫塊阻斷，遠端肺內(nèi)可見磨玻璃樣改變。 病例 1： 病史 ： 咳嗽、痰中帶血兩周，無發(fā)熱。 診斷用語的恰當運用 需要進一步處理 建議 MR（超聲）進一步檢查，明確（或鑒別）診斷 建議抗炎治療 XX天后復(fù)查 CT，進一步鑒別診斷 建議目的一定要明確： 例如： 建議 MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)； 建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸病變； 建議 DSA，確認病變是否屬于腸系膜上動脈的分支； 例如： 建議抗炎治療 10天后復(fù)查； 建議 6個月后復(fù)查對照； 凡是牽涉到時間時，一定要具體描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療后復(fù)查等時間概念模糊的語言。 例如：關(guān)于基底節(jié)病變的描述 診斷中病灶位置的描寫： 既要準確，又要簡潔。 解剖位置的描述： 影像描述中要 精確、詳細 診斷結(jié)果中要 精練、簡潔 在影像描述中，一定要具體到尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊等細微結(jié)構(gòu)。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。因為 CT值僅僅代表該組織 X線的衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。 正確應(yīng)用影像描述術(shù)語 ： 描述術(shù)語 診斷術(shù)語 腫塊 腫瘤 低密度區(qū)包繞 水腫 血管內(nèi)充盈缺損 血栓（瘤栓） 水樣（液體）密度 囊性 高密度 鈣化 注意 CT專用描述術(shù)語： 正確描述： 腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強后軟組織密度部分明顯強化，水樣密度區(qū)不強化； 錯誤描述： 囊實性腫塊 注意 CT的密度改變只是組織性質(zhì)的提示，不能直接描述為性質(zhì)。 相關(guān)改變的描述 例如肝臟腫瘤： 周圍有無膽管擴張 鄰近門靜脈有無充盈缺損 肝門有無淋巴結(jié)腫大 病灶周圍可見肝內(nèi)膽管明顯擴張 （ 提示膽管細胞癌的可能或腫瘤位于肝門 ） 相關(guān)改變與判斷腫瘤的分期 肺癌： 縱隔、肺門（尤其是對側(cè)肺門）淋巴結(jié)； 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 骨 （肋骨、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移 腎上腺轉(zhuǎn)移 雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié) 肝癌：有無門脈充盈缺損 掃描范圍內(nèi)的其他描述： A、相對正常部分的描述，從另一個方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài)。 病例 a： 相關(guān)改變的描述 上葉后段支氣管被腫塊
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