如何書寫醫(yī)學(xué)影像報告-免費閱讀
【正文】 肝內(nèi)外膽管無擴張。 影像表現(xiàn)： 診斷意見： 符合右肺上葉（ 位置 ）中心型肺癌（診斷 ）并阻塞性肺炎、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ 相關(guān)表現(xiàn) ） CT表現(xiàn) 病例 2： 病史 ： 右上腹鈍痛 10天，有乙肝病史。 太籠統(tǒng) ： 左側(cè)腦梗塞 太繁瑣 ：左豆狀核、左尾狀核頭梗塞 正 確 ：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞 如何使診斷描述更加合理 ： 繁瑣 ： 肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌 CT表現(xiàn) 恰當 ： 符合肝左葉肝癌 CT表現(xiàn) B. 診斷用語的恰當運用 確切診斷： 符合 XXXXCT診斷 重點診斷： XXXX可能性大， XXXX不能完全排除 表明傾向前一個診斷，后一個診斷可能性較小。 囊腫 ： 影像描述中不應(yīng)當描述為囊性病灶。 胃癌： 目的常常也不是為了診斷是否為胃癌，而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵犯，例如與胰腺的關(guān)系等；同時也為了了解有無遠端轉(zhuǎn)移以及，所處的位置。 診斷 : 惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位 例如： 肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實變 病史 ：高熱、咳嗽、黃痰 診斷 : 首先考慮大葉性肺炎 病史： 氣短，進行性加重，無發(fā)熱史 診斷 : 要重點考慮是否為肺泡癌 例如： 右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶 病史 ：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無形態(tài)的大小的變化。 須知 3： MSCT時代，要充分發(fā)揮 MSCT數(shù)據(jù)可以重復(fù)應(yīng)用的優(yōu)勢，動手做出相關(guān)信息，是當前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。 不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準備好報告所需資料與信息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核 第一部分：書寫報告的準備工作 一、認真審核申請單， 了解申請意圖 申請同一部位掃描， 不一定同一個目的， 報告的書寫要有側(cè)重， 不能千篇一律 。 診斷 : 首先考慮良性腫瘤 病史： 三個月前，胸片無異常發(fā)現(xiàn) 診斷 : 要重點考慮是否為惡性腫瘤 第二部分：如何書寫報告 一、明確報告的目的 二、描述的順序排列 三、關(guān)于病灶的描述 病灶本身的描述 相關(guān)征象的描述 掃描范圍 內(nèi)的描述 四、關(guān)于診斷部分的描寫 一、明確報告的目的 根據(jù)申請的目的寫不同形式的報告： 要求診斷 2 、要求對照觀察 要求提供治療信息 明確診斷 針對這類要求，要盡可能地做出診斷。例如了解有無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置，以決定是否可以手術(shù)治療，以及制定不同的手術(shù)方案。因為 CT值僅僅代表該組織 X線的衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。 診斷用語的恰當運用 需要進一步處理 建議 MR（超聲）進一步檢查，明確（或鑒別）診斷 建議抗炎治療 XX天后復(fù)查 CT，進一步鑒別診斷 建議目的一定要明確： 例如： 建議 MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)； 建議鋇餐透視，鑒別
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