如何書寫醫(yī)學影像報告-資料下載頁
2025-01-06 02:38本頁面
【正文】 尾狀核、豆狀核、內囊等細微結構。 診斷中沒有必要，只需寫基底節(jié)即可。 例如：關于基底節(jié)病變的描述 診斷中病灶位置的描寫： 既要準確，又要簡潔。 太籠統 ： 左側腦梗塞 太繁瑣 ：左豆狀核、左尾狀核頭梗塞 正 確 ：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞 如何使診斷描述更加合理 ： 繁瑣 ： 肝左葉低密度結節(jié)，符合肝癌 CT表現 恰當 ： 符合肝左葉肝癌 CT表現 B. 診斷用語的恰當運用 確切診斷： 符合 XXXXCT診斷 重點診斷： XXXX可能性大， XXXX不能完全排除 表明傾向前一個診斷，后一個診斷可能性較小。 診斷用語的恰當運用 需要進一步處理 建議 MR（超聲）進一步檢查，明確（或鑒別）診斷 建議抗炎治療 XX天后復查 CT，進一步鑒別診斷 建議目的一定要明確： 例如： 建議 MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結節(jié)； 建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸病變； 建議 DSA，確認病變是否屬于腸系膜上動脈的分支； 例如： 建議抗炎治療 10天后復查； 建議 6個月后復查對照； 凡是牽涉到時間時，一定要具體描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療后復查等時間概念模糊的語言。 四、規(guī)范報告書寫總體要求 重點突出； 層次分明； 表達準確； 描述全面； 語言簡練。 病例 1： 病史 ： 咳嗽、痰中帶血兩周，無發(fā)熱。 掃描方法 ： 胸部平掃及增強 影像表現： （見下頁） 右肺上葉后段（ 位置 ）可見一分葉狀 （ 形態(tài) ）均質軟組織密度 腫塊（ 密度 ）邊緣短毛刺（ 邊緣 ）增強后均質中度強化（ 強化 ）約（ 大小 ）。 右上葉后段支氣管被腫塊阻斷，遠端肺內可見磨玻璃樣改變。雙側肺門均見明顯腫大淋巴結（ 相關改變 ） 。 其余肺野內未見異常密度改變（ 其他描述 ） 。 影像表現： 診斷意見： 符合右肺上葉（ 位置 ）中心型肺癌（診斷 ）并阻塞性肺炎、雙側肺門淋巴結轉移（ 相關表現 ） CT表現 病例 2： 病史 ： 右上腹鈍痛 10天，有乙肝病史。 掃描方法： 上腹部平掃及強化 影像表現： 肝右葉后上段可見一不均質低密度病灶，橢圓形，邊緣清晰，大小約 5X4cm。增強掃描動脈期可見不均質高強化，門脈期呈相對低密度。（ 病灶描述 ） 門靜脈右支內可見充盈缺損。肝臟邊緣呈鋸齒狀，左葉體積增大，右葉相對縮小。肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞。脾體積增大，厚 。（ 相關描述 ） 肝門、腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結。肝內外膽管無擴張。胰腺形態(tài)規(guī)則，主胰管無擴張。（ 其他描述 ） 診斷意見： 符合肝右葉肝癌并門靜脈內栓子形成 CT表現； 符合肝硬化、脾大、少量腹水 CT表現。 小 結 重視書寫前的準備工作； 注意描寫順序； 注意描寫術語； 診斷要簡明扼要。
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