如何書寫醫(yī)學(xué)影像報(bào)告-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 詳細(xì)病史 詳細(xì)病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。 不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核 第一部分：書寫報(bào)告的準(zhǔn)備工作 一、認(rèn)真審核申請(qǐng)單， 了解申請(qǐng)意圖 申請(qǐng)同一部位掃描， 不一定同一個(gè)目的， 報(bào)告的書寫要有側(cè)重， 不能千篇一律 。 如何寫好 CT 報(bào)告 山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所 柳 澄 須知 1： 書寫報(bào)告的過程，實(shí)際上就是診斷的過程。 須知 3： MSCT時(shí)代，要充分發(fā)揮 MSCT數(shù)據(jù)可以重復(fù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，動(dòng)手做出相關(guān)信息，是當(dāng)前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。可以根據(jù)具體情況隨時(shí)進(jìn)行必要的后處理。 診斷 : 惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位 例如： 肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實(shí)變 病史 ：高熱、咳嗽、黃痰 診斷 : 首先考慮大葉性肺炎 病史： 氣短，進(jìn)行性加重，無發(fā)熱史 診斷 : 要重點(diǎn)考慮是否為肺泡癌 例如： 右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶 病史 ：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無形態(tài)的大小的變化。能定到什么程度要實(shí)事求是，并不說明水平低，而是要承認(rèn)CT的局限性。 胃癌： 目的常常也不是為了診斷是否為胃癌，而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵犯，例如與胰腺的關(guān)系等；同時(shí)也為了了解有無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移以及，所處的位置。 增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。 囊腫 ： 影像描述中不應(yīng)當(dāng)描述為囊性病灶。 注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述： 囊實(shí)性、囊性等超聲描述； 腫塊影、顯影等常規(guī) X線描述； （影是投影的意思， CT為斷層圖像，不是投影圖像） 注意病史與影像描述的區(qū)別 膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后 等等這一類常見的屬于病史描述，不應(yīng)當(dāng)放在影像描述中，應(yīng)當(dāng)放在病史一欄中描述。 太籠統(tǒng) ： 左側(cè)腦梗塞 太繁瑣 ：左豆?fàn)詈?、左尾狀核頭梗塞 正 確 ：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞 如何使診斷描述更加合理 ： 繁瑣 ： 肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌 CT表現(xiàn) 恰當(dāng) ： 符合肝左葉肝癌 CT表現(xiàn) B. 診斷用語的恰當(dāng)運(yùn)用 確切診斷： 符合 XXXXCT診斷 重點(diǎn)診斷： XXXX可能性大， XXXX不能完全排除 表明傾向前一個(gè)診斷，后一個(gè)診斷可能性較小。 掃描方法 ： 胸部平掃及增強(qiáng) 影像表現(xiàn)： （見下頁(yè)） 右肺上葉后段（ 位置 ）可見一分葉狀 （ 形態(tài) ）均質(zhì)軟組織密度 腫塊（ 密度 ）邊緣短毛刺（ 邊緣 ）增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化（ 強(qiáng)化 ）約（ 大小 ）。 影像表現(xiàn)： 診斷意見： 符合右肺上葉（ 位置 ）中心型肺癌（診斷 ）并阻塞性肺炎、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ 相關(guān)表現(xiàn) ） CT表現(xiàn) 病例 2： 病史 ： 右上腹鈍痛 10天，有乙肝病史。肝臟邊緣呈鋸齒狀，左葉體積增大，右葉相對(duì)縮小。肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。
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