如何書寫醫(yī)學影像報告-文庫吧
2024-12-22 02:38 本頁面
【正文】 的改變； MPR方位是否合適： 顯示新的診斷信息 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 明確病灶與周圍的解剖關(guān)系 重建高分辨力肺窗 HRCT 常規(guī)肺窗 窗口技術(shù) 同一圖像，不同窗寬 觀察骨的改變窗寬不夠?qū)挘? W=2200 W=1600 W=400 C= 40 W=300 C= 40 窗寬太窄，無法區(qū)分脂肪與空氣： W=300 C=40 W=570 C=100 窗口不合適，無法區(qū)分血管與鈣化： 工作站 的充分利用 ： 要習慣于在工作站寫報告，充分利用 MPR等功能。簡便易行，可以解決很多問題?？梢愿鶕?jù)具體情況隨時進行必要的后處理。 圖像標準化 矢狀 MPR的標準化處理 圖像標準化：使橫斷圖象與縱軸垂直 調(diào)整前 調(diào)整后 發(fā)現(xiàn)新的診斷信息： 調(diào)整角度顯示氣管截斷征 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 類似淋巴結(jié)的動脈夾層 明確病變位置 明確診斷 橫斷圖像難以確認 是膈膨升還是膈疝 冠狀圖像可以確認 是膈膨升還是膈疝 了解詳細病史 詳細病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。 有無發(fā)熱？ 有無痰中帶血？ 檢驗結(jié)果：血常規(guī)、血沉 初診還是治療后復(fù)診？ 例如： 肝內(nèi)膽管明顯擴張 。 病史 ：高熱、腹痛、無黃疸 診斷 : 首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿； 病史： 進行性黃疸加重，無腹痛、無發(fā)熱。 診斷 : 惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位 例如： 肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實變 病史 ：高熱、咳嗽、黃痰 診斷 : 首先考慮大葉性肺炎 病史： 氣短，進行性加重，無發(fā)熱史 診斷 : 要重點考慮是否為肺泡癌 例如： 右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶 病史 ：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無形態(tài)的大小的變化。 診斷 : 首先考慮良性腫瘤 病史： 三個月前，胸片無異常發(fā)現(xiàn) 診斷 : 要重點考慮是否為惡性腫瘤 第二部分：如何書寫報告 一、明確報告的目的 二、描述的順序排列 三、關(guān)于病灶的描述 病灶本身的描述 相關(guān)征象的描述 掃描范圍 內(nèi)的描述 四、關(guān)于診斷部分的描寫 一、明確報告的目的 根據(jù)申請的目的寫不同形式的報告： 要求診斷 2 、要求對照觀察 要求提供治療信息 明確診斷 針對這類要求，要盡可能地做出診斷。例如，是否為肺癌？ 注意 A： 如果需要進一步檢查（例如增加 B超），或者需要治療后觀察，一定不能強求下最終診斷。 注意 B： 不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進一步定性。能定到什么程度要實事求是，并不說明水平低，而是要承認CT的局限性。 隨訪觀察： A. 凡是以前經(jīng)過 CT檢查的，一定要與上次檢查對照（圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，導致誤解） B. 凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。 診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息
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