醫(yī)學影像學診斷報告書寫規(guī)范doc-文庫吧資料
2025-07-23 18:50本頁面
【正文】 多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內容就相當多。第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。 （1）腹部常規(guī)透視情況。結腸造影診斷報告（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。 （5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。 （3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。 （1）腹部常規(guī)透視情況。 上胃腸造影診斷報告 （4）經過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。 （2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。 （4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。腰大肌與腹膜內外脂肪層影。（2） 立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。六、急腹癥平片X線診斷報告 （3）椎間隙改變情況。 （1）脊柱曲度變化情況。 脊柱病變X線診斷報告 （3）軟組織變化情況。 （1）病變發(fā)生部位及累及范圍。 四肢長骨病變X線診斷報告 （2）骨與關節(jié)骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。 （4）骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質破壞，或其它骨質改變。 （2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。 （3）軟組織情況。 （1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。下頜骨X線診斷報告” （4）眶裂、視神經孔形態(tài)、大小及骨壁清況。 （2）眶壁骨質結構。 （5）周圍組織骨質結構情況。 （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。 （1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。乳突X線診斷報告 （3）鼻腔與眼眶消況。 （l）各組竇腔發(fā)育情況。 副鼻竇X線診斷報告 大小、數(shù)目如何。 骨質有無異常。 （5）顱板血管壓跡有無異常。 （3）顱縫與囪門有無異常。 （1）頭顱大小與形態(tài)。 頭顱平片X線診斷報告四、頭顱、五官X線診斷報告 （4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 （2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。 （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質情況。 （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 （7）腰椎與骨盆區(qū)骨質情況。 （5）膀胱充盈情況。 對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。 （2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。 （5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。平片：三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告 胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。 肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。 如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。 要說明不能肯定的原因。 （b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。 報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結論。醫(yī)學影像學診斷：為整個醫(yī)學影像這一檢查的結論。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”中述及。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。此外還應對疾病定位與定性有關表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。根據(jù)當前的情況我們認為
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