試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范doc-文庫(kù)吧資料
2024-07-31 14:50本頁(yè)面
【正文】 2）食道有無(wú)異常。 （5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。 （3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。 （1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。 食道造影診斷報(bào)告七、消化道造影X線(xiàn)診斷報(bào)告何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（3）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。 臥位片：（1） （4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。 （2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。 （4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線(xiàn)情況。 （2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。 （3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。 （1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)病變X線(xiàn)診斷報(bào)告 （3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。 （1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱(chēng)。 骨與關(guān)節(jié)外傷X線(xiàn)診斷報(bào)告五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線(xiàn)診斷報(bào)告 （2）牙槽有無(wú)病變情況。 （5）周?chē)北歉]與顱內(nèi)情況。 （3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。 （1）眶窩大小與形態(tài)。眼眶X線(xiàn)診斷報(bào)告 （4）內(nèi)外耳道情況。 （2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。 （4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。 （2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無(wú)異常，扣腆有無(wú)增1學(xué)，有否液平。 （8）頭顱軟組織情況。（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。 （4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。 （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 （5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。 （3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周?chē)闆r。 （1）造影劑名稱(chēng)、濃度、劑量。 膀胱造影 （3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。 （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。 逆行腎盂造影（RCP） （6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。 （4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 （3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。 （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。排泄性尿路造影（IVP） （4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。 （2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。 心臟：心外形增大的類(lèi)型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。肺部：重點(diǎn)描述肺門(mén)、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)． 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。二、心臟平片X線(xiàn)診斷報(bào)告 橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。 肺門(mén)：正常、增大，有無(wú)腫塊等。 胸廓：對(duì)稱(chēng)、畸形、骨骼情況。一、胸部X線(xiàn)報(bào)告盡管如此，我們?nèi)哉J(rèn)為普通X線(xiàn)檢查與診斷仍是整個(gè)放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh要對(duì)普通X線(xiàn)表現(xiàn)要作全面的描述與討論。通過(guò)幾年的試行，同時(shí)近10多年來(lái)我省各級(jí)醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X線(xiàn)作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。 如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書(shū)寫(xiě)報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱(chēng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。 要說(shuō)明不能肯定的原因。 （b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。 報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周?chē)兔芏葞?，?bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一股無(wú)需“討論”。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)“心、肺、膈無(wú)異常”一
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