急性胸痛的診療思路與流程-文庫吧資料
2024-09-09 10:50本頁面
【正文】 懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查 下肢有無腫脹 ，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù) 急性胸痛 — 檢查 輔助檢查 為了進(jìn)一步明確和證實(shí)病因，有必要進(jìn)行一些輔助檢查。心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是 心臟檢查 的內(nèi)容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。頸部要注意有無異常血管搏動，有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動； 頸靜脈充盈或怒張 可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰； 氣管有無偏移 是項(xiàng)簡單有用的體征，但常易被忽視。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)體查。 ?而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。 ?當(dāng)胸痛同時伴有明顯的呼吸困難時往往提示病變嚴(yán)重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。嚴(yán)重的胸痛伴惡心、嘔吐也常由急性心肌梗死所致； ?胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)疾病。 ?而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛常因運(yùn)動而減輕。 ?肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動時加重。 大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后 3到 5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解， 15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。 急性胸痛 — 特征 4 誘發(fā)和緩解因素 ?心絞痛常于勞累或情緒激動時誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng)飽餐后散步和急忙趕路及走上坡路時發(fā)生。 ?持續(xù) 2至 10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛， ?而持續(xù) 10到 30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。 ?主 動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，持續(xù)而嚴(yán)重，是因動脈外膜神經(jīng)末梢受刺激所致，被認(rèn)為是一種 “ 真正的疼痛 ” ，不象心絞痛那樣表現(xiàn)為模糊的疼痛不適； ?肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛； ?食道炎多為燒灼痛； ?肋神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛； ?肌肉痛呈酸痛； 急性胸痛 — 特征 3 疼痛時間 疼痛持續(xù)的時限對胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。 急性胸痛 — 特征 2 疼痛性質(zhì) ?當(dāng)病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、悶漲感或是 “ 帶子捆緊感 ” 時，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。 ?此外 放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層 、急性心肌梗死。 ?如果患者可將疼痛局限到皮膚或淺表組織，且按壓后疼痛出現(xiàn)，則疼痛一般來源于胸壁； 胸壁的疼痛往往定位明確、有壓痛 ，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。 典型心絞痛的部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛區(qū)、牙齒及上腹部放射。 急性胸痛 — 特征 1 部位和放射部位 ?心絞痛雖表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但范圍彌漫和難以準(zhǔn)確定位。因此在急診科，應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注那些可能迅速致命的胸痛。按預(yù)后的嚴(yán)重性不同大致可以分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。頸椎病也是引起胸痛的常見原因。另外，結(jié)腸脾曲過長時，有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。如膽囊炎、膽石癥、 胰腺炎 、膈下膿腫、肝膿腫、 脾梗塞 等。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯壓痛。 5）膈肌病變： 食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。
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